Что такое бактериурия у беременных. Бактериурия при беременности: симптомы, лечение, влияние на плод. Влияние на плод бактериурии при беременности

Что такое бактериурия, почему возникает, как ее понять и лечить?

Что такое бактериурия при беременности

Бактериурией называют состояние организма, когда в моче обнаруживается патологическая микрофлора. В моче здорового человека нет каких бы то ни было микроорганизмов. При бактериурии болезнетворная микрофлора возникает. Попадает туда разными путями и проявляется тоже по-разному.

Виды бактериурии

Медики выделяют два вида данного заболевания - бессимптомная бактериурия и та, что сопровождается ярко выраженной симптоматикой, а так же истинная и ложная. Настоящей бактериурией считается состояние, когда в 1 мл мочи содержится более, чем 100 тыс. микробов. Чтобы подтвердить диагноз анализ проводится 2 раза в сутки.

Симптомы развития инфекции

При бессимптомной бактериурии, узнать о заболевании можно только с помощью анализов. Если заболевание запущенное, то возможны такие проявления:

• Моча меняет цвет, становится мутной.
• Слабость, общее недомогание.
• Повышается температура тела, чаще не более 37.
• Частые позывы к мочеиспусканию.
• Болезненные ощущения в животе, особенно в нижней его части.

Кроме того, свидетельствовать о наличии микробов в мочи могут трудности при мочеиспускании в виде резей, болей, жжения.

Причины наличия в моче микробов

Основными факторами, провоцирующими размножение патогенной флоры в моче являются:

• Изменение качества мочи, ее состава, способствующее развитию заболевания.
• Нарушение тонуса мочевика. Если моча полностью не выходит, то в остатках могут активно размножаться микробы.
• Изменение размеров лоханок и некоторых отделов в почках.
• Замедление оттока мочи по причине снижения тонуса мочевыводящих каналов.
• Ослабление иммунной системы.
• Воздействие прогестерона на тонус мочевыводящих каналов.
• Нарушение перистальтики кишечника, запоры.

Нарушаться работа почек может из-за того, что матка растет и давит на соответствующие органы.

Бессимптомная бактериурия при беременности

Определить данный вид заболевания можно только благодаря анализам мочи. Беременная женщина ничего подозрительного не чувствует, а в это время болезнетворные бактерии активно размножаются. Поэтому важно своевременно проходить осмотры и сдавать анализы.
Данная патология наблюдается в более, чем 10% беременных. Возникновение заболевания зависит от общего состояния здоровья будущей матери. Бактериурия может появиться еще до беременности или стать следствием хронических заболеваний почек.

Бактериурия при беременности, влияние на плод и здоровье женщины

В связи с тем, что почки находятся в опасной близости от матки, размножение патологической флоры может спровоцировать преждевременный разрыв плодной оболочки, несвоевременные роды и рождение маловесного ребенка. Следовательно, важно в период вынашивания малыша, делать все анализы, которые назначаются и приходить на консультацию к врачу.

Диагностика и лечение

Определяется заболевание по жалобам будущей матери и анализам мочи. Сначала делают общий анализ, берут мочу на посев, проводят специальный тест с реактивом, который обозначается как ТТХ. Одноразовая фиксация наличия бактерий в моче не является поводом для определения диагноза - бактериурия. Для этого нужно сделать анализы повторно.
В случае подтверждения заболевания, назначается лечение. Осложняется задача тем, что избавиться от "плохих" бактерий можно только с помощью антибиотиков, которые для беременных не желательны. Однако на сегодняшний день существует масса препаратов на натуральной основе, которые подойдут во время вынашивания плода, например, "Канефрон", специальный чай, гомеопатические средства. Так же возможно применения антисептических медикаментов, таких как "Монурал". Обычно лечение антибиотиками разрешается, начиная со второго триместра, в первом это рискованно для развития ребенка.
Чтобы не было серьезных последствий, наличие микробов в моче необходимо устранить как можно раньше. Обнаружить заболевание без анализов практически невозможно, тем более, что оно часто протекает без ярких симптомов. Поэтому плановые осмотры и сдачу анализов не рекомендуется игнорировать.

Это лабораторно определяемое в период гестации патологическое состояние, при котором повторное исследование мочи с перерывом в 24 часа и более позволяет выявить в анализах один и тот же микроорганизм в титре от 100 000 КОЕ/мл. Клиническая симптоматика отсутствует. Расстройство диагностируется при помощи общего анализа мочи, бактериологического посева, скринингового фотоколориметрического ТТХ-теста. Лечение проводят с использованием фосфомицинов, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, синтетических нитрофуранов, растительных уроантисептиков.

МКБ-10

O23 Инфекция мочеполовых путей при беременности

Общие сведения

Бессимптомная бактериурия (ББУ, асимптоматическая или скрытая хроническая бактериурия) выявляется у 2,5-26% беременных. У пациенток с низким социально-экономическим статусом синдром развивается в 5 раз чаще. Зачастую невоспалительная бактериальная колонизация мочевыделительного тракта предшествует гестации. У 52,3% беременных бессимптомную бактериурию выявляют в I триместре, у 35,4% - во II и у 12,3% - в III. Согласно рекомендациям ВОЗ, клинически значимым является повышение содержания бактериальных агентов до 100 тыс. и более КОЕ/мл. Однако по наблюдениям специалистов в сфере урологии , акушерства и гинекологии, риск осложненного течения гестации возникает даже при титрах от 100 до 10000 КОЕ/мл.

Причины

Патологию вызывают микроорганизмы-комменсалы, в норме колонизирующие периуретральную и перианальную области. У 95% пациенток высеивается моноинфекция. Почти в 2/3 случаев этиопатогены грамотрицательны: у 51,7% беременных с бессимптомной бактериурией в анализах определяется кишечная палочка, реже встречаются протей, клебсиелла, энтеробактер, цитробактер, псевдомонады, неферментирующие бактерии. Грамположительная микрофлора представлена стафилококками (эпидермальным, гемолитическим, сапрофитным), пиогенным стрептококком, фекальным энтерококком.

Риск развития патологического состояния повышается у женщин с бактериальным вагинозом , ранее перенесенными урогенитальными инфекциями, врожденными аномалиями развития мочевыводящих органов, нефролитиазом в анамнезе, длительным курением, сахарным диабетом , частыми ангинами и ОРЗ . Специфическими факторами, способствующими развитию скрытой хронической бактериурии в гестационном периоде, являются характерные метаболические, уродинамические изменения и механические воздействия:

• Застой и обратный заброс мочи . У беременных наблюдаются расширение чашечно-лоханочной системы, гипотония мочеточников и мочевого пузыря, расслабление сфинктера уретры, обусловленные реакцией гладкомышечных волокон на повышение концентрации прогестерона. У части пациенток возникают пузырно-мочеточниковый и мочеточниково-лоханочный рефлюксы. Ситуация усугубляется 1,5-кратным ускорением клубочковой фильтрации и механическим сдавливанием мочевыводящих органов увеличенной маткой.
• Изменение химического состава мочи . Влияние контринсулярных гормонов (кортизола, плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина) способствует развитию у беременных физиологической инсулинорезистентности. В сочетании с усиленным синтезом глюкозы печенью это приводит к развитию транзиторной глюкозурии, а при недостаточности компенсаторных механизмов - гестационного диабета . Глюкоза служит подходящим субстратом для питания и роста микроорганизмов, попавших на уротелий.
• Снижение иммунитета . Перестройка иммунной системы беременной направлена на сохранение гестации. Чтобы предотвратить отторжение генетически чужеродного плода, в организме женщины двукратно увеличивается активность Т-супрессоров, угнетаются Т-киллеры, фагоцитарные нейтрофилы крови, макрофаги, снижается концентрация иммуноглобулинов G. В результате повышается восприимчивость пациентки к бактериальной инфекции, что способствует бессимптомной активации комменсалов.

Патогенез

Механизм развития бессимптомной бактериурии у беременных основан на восходящем распространении микроорганизмов-комменсалов по мочевыводящему тракту. Крайне редко инфицирование происходит гематогенным путем. Обычно этиопатогены, персистирующие на слизистых оболочках периуретральной зоны, попадают в мочевыделительную систему через расслабленный сфинктер мочеиспускательного канала. Недостаточный иммунный ответ не обеспечивает полную элиминацию бактерий, концентрация которых оказывается недостаточной для возникновения классической воспалительной реакции. Благодаря наличию адгезинов, гемолизина и других факторов вирулентности инфекционные агенты колонизируют уротелий. Ускоренному бактериальному росту способствуют физиологическое повышение pH мочи и возможная глюкозурия.

Осложнения

Клинически скрытая бактериурия ничем не проявляется, однако даже при низком титре микроорганизмов (100-10 000 КОЕ/мл) достоверно чаще наблюдается осложненное течение беременности. В 20-40% случаев на фоне бессимптомной бактериурии у беременных развивается острый гестационный пиелонефрит . Усиление местного и системного синтеза простагландинов, являющихся стимуляторами миометрия, провоцирует преждевременные роды. Возрастает риск гестозов , анемии беременных , фетоплацентарной недостаточности , внутриутробной гипоксии плода , задержки его развития, инфекционных осложнений (хориоамнионита , послеродового эндометрита). Показатели недоношенности и неонатальной смертности при ББУ повышаются в 2-2,9 раза. Показательно, что лечение своевременно диагностированной бессимптомной бактериурии существенно снижает вероятность осложнений.

Диагностика

Сложность выявления синдрома связана с отсутствием симптоматики и патогномоничных жалоб. Бессимптомная бактериурия у беременных диагностируется лабораторно. Диагностическую настороженность вызывают сопутствующие нарушения - учащение мочеиспускания за счет возможной транзиторной или постоянной глюкозурии, влагалищные выделения, рези, жжение, боль, дискомфорт в области наружных гениталий, свидетельствующие о вероятном инфекционно-воспалительном процессе.

С учетом риска осложнений микробиологический скрининг показан всем беременным при постановке на учет в женскую консультацию. Диагноз бессимптомной уроинфекции устанавливается только в тех случаях, когда при выявлении бактерий в моче отсутствуют клинические, лабораторные и инструментальные признаки инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительных органов. План обследования обычно включает:

• Общий анализ мочи . Для исключения случайного загрязнения исследуется средняя порция утренней мочи. В анализе выявляются бактерии, у части беременных - лейкоциты. Также могут определяться повышенный показатель pH и глюкоза в моче.
• Посев мочи на микрофлору . Анализ выполняется дважды с промежутком между исследованиями не менее 24 часов. Диагноз бактериурии ставят при повторном выявлении одной и той же бактерии в концентрации 100 тыс. КОЕ/мл.
• ТТХ-тест . Фотоколориметрический скрининговый метод диагностики позволяет выявить повышенное содержание бактерий в пробе в течение 4 часов. Чувствительность реакции с трифенилтетразолия хлоридом достигает 90%.

Для исключения воспалительных урологических заболеваний и оценки функциональных возможностей почек в качестве дополнительных исследований рекомендованы анализ мочи по Нечипоренко, почечные пробы (нефрологический комплекс), общий и биохимический анализы крови, УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов. Рентгенологические или эндоскопические методы применяют только в сложных диагностических случаях с учетом возможных негативных последствий для женщины или плода. Истинную бессимптомную уроинфекцию дифференцируют с ложной бактериурией вследствие загрязнения материала, пиелонефритом, циститом, уретритом . Кроме акушера-гинеколога, пациентку осматривают терапевт , уролог , нефролог .

Лечение бактериурии у беременных

Выявление микроорганизмов в моче во время беременности даже при отсутствии клинической симптоматики и других признаков воспаления служит достаточным основанием для назначения антибактериальной терапии. Лечение, как правило, проводится амбулаторно с эмпирическим выбором одной из рекомендованных схем. Беременным может быть назначен:

• Однодневный курс . Однократный прием антибиотика широкого спектра действия из группы фосфомицинов позволяет элиминировать большинство бактерий, колонизирующих мочевыводящие пути. Благодаря простоте применения, высокой эффективности, безопасности метод считается предпочтительным у беременных.
• Трехдневный курс . В качестве антибактериального монопрепарата применяют полусинтетические β-лактамные пенициллины, цефалоспорины II-III поколения. В I-II триместре допустимо назначение синтетических нитрофуранов, в III триместре они могут спровоцировать гемолитическую болезнь новорожденных .

Через 14 дней после окончания курсового приема антибиотика выполняется повторное бактериологическое исследование мочи. Если бактериурия отсутствует, продолжается динамическое наблюдение за беременной. Для закрепления терапевтического эффекта используют немедикаментозные методы: усиление мочевыделения за счет обильного питья, снижение pH при помощи употребления кислых напитков (клюквенного морса и др.). Если выявлены факторы, повышающие риск развития бессимптомной уроинфекции, показана фитотерапия с использованием растительных антисептиков комплексного действия. При повторном обнаружении скрытой бактериурии назначается другая антибактериальная схема или препарат, подобранный с учетом чувствительности микроорганизмов. Предпочтительным методом родоразрешения беременных, которые перенесли ББУ, являются естественные роды . Кесарево сечение выполняют только при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.

Прогноз и профилактика

Эффективность коротких антибактериальных курсов при лечении бессимптомной бактериурии достигает 79-90%. Прогноз беременности и родов при своевременном выявлении и адекватной терапии синдрома благоприятный: у 70-80% беременных с признаками ББУ удается предупредить развитие пиелонефрита, у 5-10% - недоношенность ребенка . Первичная профилактика бессимптомной уроинфекции направлена на устранение факторов, способствующих возникновению бактериурии: предгравидарную санацию урогенитальных органов, отказ от курения, коррекцию веса для снижения вероятности развития инсулинорезистентности, питье морсов для подкисления мочи, превентивный прием уроантисептиков беременными из группы риска.

Бессимптомная бактериурия у беременных - опасное состояние, которое требует повышенного внимания со стороны врачей. Данные медицинской статистики неутешительны: у каждой четвёртой женщины в период вынашивания ребёнка диагностируется эта форма инфекции мочевыводящих путей. Бессимптомная бактериурия негативно влияет не только на здоровье женщины, но и на ребёнка. Уберечься от возможных последствий помогут своевременная диагностика и грамотное лечение.

Бессимптомная бактериурия у беременных - особенности диагноза

Одним из важных критериев оценки здоровья беременной женщины является степень стерильности урины. Нормальным показателем для беременных женщин считается, если количество бактерий в 1 мл урины не превышает 10 5 КОЭ. При более высоких показателях назначается повторное исследование биологического материала. Если норма будет превышена и во второй раз, то ставится диагноз бактериурия.

В человеческом организме обитает более 39 триллионов бактерий. Эти микроорганизмы подразделяются на полезные и вредные для человека. Активность и размножение патогенных бактерий контролируется иммунной системой: чем выше иммунитет, тем реже у человека наблюдаются инфекционные заболевания.

Бактериурия может протекать с выраженными симптомами или не сопровождаться никакими признаками. Во втором случае бактериурию называют бессимптомной.

Виды бессимптомной бактериурии

Бессимптомная бактериурия у беременных подразделяется на следующие виды:

• ложная - бактерии проникают в мочевыделительную систему, однако там не размножаются. Распространения бактериальной инфекции не наблюдается, если у беременной сильный иммунитет или она проходит антибактериальную терапию;
• истинная - бактерии не только попадают в мочевыделительную систему, но и надёжно закрепляются в ней. Если в мочевых путях образовалась среда, комфортная для микроорганизмов, то они активизируются и начинают размножаться;
• массовая - бактерии размножаются как в мочевых путях, так и в других системах организма.

Провоцирующие факторы

Бактерии могут попасть в мочевыделительную систему двумя путями:

Беременные имеют повышенный риск развития бессимптомной бактериурии. Это происходит по следующим причинам:

А также на возникновение бессимптомной бактериурии у беременных могут влиять такие факторы:

Методы диагностики

Для выявления бессимптомной бактериурии применяются следующие лабораторные методы исследования:

• общий анализ мочи с микроскопией осадка урины. В ходе исследования осадок мочи изучается под микроскопом. Если в поле зрения обнаруживается более одной бактерии, то этот факт оценивается как бактериурия. Недостаток метода заключается в том, что невозможно определить количество патогенных микроорганизмов;
• бактериологический анализ мочи. Во время исследования определяется количество и вид бактерий. Количество микроорганизмов в 1 мл урины устанавливается в КОЭ (колониеобразующих единицах). А также при проведении анализа оценивается устойчивость микроорганизмов к различным антибактериальным средствам. Таким образом удаётся подобрать эффективный антибиотик. Количественные показатели бактериологического анализа интерпретируются следующим образом:
  • 10 4 КОЭ - слабовыраженная бактериурия, причиной которой, скорее всего, стал неправильный сбор анализа;
  • 10 4 -10 5 КОЭ - серая зона. Результат нельзя отнести ни к норме, ни к патологическим показателям;
  • 10 5 КОЭ - бактериурия, которая требует лечения антибиотиками.

Какими бы ни были результаты бактериологического исследования урины, всегда назначается повторный анализ.

Как правильно собрать биологический материал

Неправильный сбор мочи может повлиять на результаты как общего анализа урины, так и бактериологического исследования. Поэтому беременным женщинам важно придерживаться следующих правил:

• за день до исследования следует отказаться от физических нагрузок, которые могут изменить состав биологического материала;
• нужно позаботиться о стерильности ёмкости, куда будет собираться моча. Лучше всего в аптеке приобрести специальный одноразовый контейнер;
• собирать мочу следует утром натощак. Вечерняя моча не подходит для анализа. Именно исследование утренней мочи считается самым достоверным;
• перед опорожнением мочевого пузыря в контейнер следует тщательно подмыться и закрыть влагалище тампоном;
• в контейнер собирается средняя порция мочи, а первая и последняя идут в унитаз;
• доставить биологический материал в лабораторию нужно не позднее, чем через 1–2 часа после сбора мочи.

Лечение бактериурии

Лечение бессимптомной бактериурии у беременных проводится при помощи медикаментозной терапии. Для ускорения процесса выздоровления применяется диетотерапия.

Медикаментозная терапия

Основа лечения бактериурии у беременных - антибактериальная терапия. Без применения антибиотиков не получится устранить воспалительный процесс. Специалист может назначить беременным следующие лекарственные средства:

Иногда случается, что беременные женщины отказывают от антибиотиков, боясь отрицательного воздействия лекарственных средств на будущего ребёнка. Однако, поступая таким образом, они могут нанести непоправимый вред плоду: размножение болезнетворных бактерий в организме беременной гораздо чаще вызывает серьёзные осложнения, чем антибиотики. К тому же при грамотной антибактериальной терапии риск побочных эффектов от препаратов минимален.

Канефрон Н увеличивает объём мочи, выделяемой почками

Диуретики увеличивают выделительную способность почек. Вместе с уриной из мочевыделительной системы активно выводятся болезнетворные бактерии.

Диетическое питание

Диетическое питание при бессимптомной бактериурии у беременных обладает такими полезными свойствами:

• снижает воспалительный процесс в мочевыделительной системе;
• нормализует обмен веществ и пищеварение;
• предотвращает развитие ожирения.

Принципы диетотерапии:

• уменьшается употребление солёных, маринованных, острых, жирных продуктов;
• увеличивается использование в меню свежих овощей и фруктов, цельнозерновых круп, диетических сортов рыбы и мяса;
• пища отваривается, тушится и запекается, а не жарится;
• в качестве напитков рекомендуется использовать чистую воду, клюквенный и брусничный морсы, зелёный чай.

Фотогалерея: полезные продукты при бессимптомной бактериурии у беременных

Фрукты содержат много витаминов, способствуют повышению иммунитета Овощи содержат полезную клетчатку, предотвращают развитие запоров Цельнозерновые крупы способствуют нормальной работе желудочно-кишечного тракта Зелёный чай увеличивает выделительную способность почек Клюквенный морс уничтожает бактерии в мочевыделительной системе

Прогноз лечения и возможные осложнения

Исход бессимптомной бактериурии у беременных в первую очередь зависит от своевременности лечения: чем раньше начнётся приём антибиотиков, тем быстрее наступит выздоровление.

Если лечение начато поздно или беременная отказалась от антибактериальной терапии, то могут развиться такие осложнения:

• инфицирование плода. Бактерии способны проникать через плацентарный барьер и вызывать пороки развития почек, сердца и других органов у будущего ребёнка;
• гипоксия (кислородное голодание) плода. Воспалительные процессы в мочевыделительной системе нарушают кровообращение в органах малого таза, что может привести к нехватке кислорода у плода;
• выкидыш и преждевременные роды;
• рождение ребёнка с недостаточной массой тела и низкими физическими показателями;
• возникновение опасных воспалительных заболеваний мочевыделительной системы у беременной:
  • острого пиелонефрита. Вероятность развития этого недуга у беременных с бессимптомной бактериурией составляет более 20%;
  • острого цистита;
  • абсцесса почки - образование в органе полости, внутри которой находится гной. Абсцесс протекает очень тяжело и лечится только хирургическим методом.

Меры профилактики

Чтобы снизить вероятность развития бактериурии во время беременности, придерживайтесь полезных рекомендаций:

• избегайте переохлаждения;
• правильно питайтесь;
• ведите активный образ жизни;
• следите за массой тела, не допускайте ожирения;
• укрепляйте иммунитет;
• избегайте беспорядочных половых связей;
• регулярно проходите медицинские осмотры.

Бессимптомная бактериурия - бактериурия, количественно соответствующая истинной (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической картины инфекции.

СИНОНИМЫ

Асимптоматическая, хроническая скрытая бактериурия.
КОД ПО МКБ-10
Отдельного кода МКБ-10 нет.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Бессимптомную бактериурию выявляют у 6% (2–11%) беременных в зависимости от их социальноэкономического положения.

Во многих случаях бактериурия предшествует беременности, а её отмечают примерно с одинаковой частотой у беременных и небеременных.

Частота бессимптомной бактериурии увеличивается параллельно с интенсивностью половой жизни и зависит от социальноэкономического положения (при низком социальноэкономическом положении бактериурию отмечают в 5 раз чаще).

У беременных с бактериурией (особенно при низкой эффективности терапии) часто (в 8–33% случаев) выявляют рентгенологические признаки хронического пиелонефрита, а также ВПР мочевыводящих путей, нефролитиаз, расширение мочеточника.

ПРОФИЛАКТИКА

В перечень обязательных методов диспансерного обследования, которые следует повторять ежемесячно, должны быть включены клинические и биохимические анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек и плода. Проведение курсов антибактериальной терапии снижает рис развития гнойных форм острого пиелонефрита, гипотрофии плода и преждевременных родов, которые отмечаются более чем у 30% беременных с нелеченой бактериурией.

СКРИНИНГ

В качестве скрининг-теста при массовых обследованиях беременных наиболее проста и экономически оправданна реакция с трифенилтетразолийхлоридом. Количество положительных результатов этого теста при определении истинной бактериурии (105 и более в 1 мл мочи) составляет 90% и более.

В целях профилактики острого пиелонефрита всех беременных во время их первого посещения женской консультации следует направлять на бактериологическое исследование мочи.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ

В основном при бессимптомной бактериурии обнаруживают Escherichia coli. Реже выделяют других представителей семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Proteus), а также Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis и стрептококки группы B (СГВ).

ПАТОГЕНЕЗ

Персистированию бактериурии способствуют как особенности организма беременной [дефекты местных защитных механизмов (недостаточная выработка нейтрализующих АТ) и глюкозурия, способствующая ускорению бактериального роста], так и свойства микроорганизма с определённой вирулентностью (адгезины, гемолизин и др.).

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Беременность способствует не повышению частоты бактериурии, а развитию пиелонефрита вследствие изменения анатомофункционального состояния мочевых путей: расширение чашечнолоханочной системы почки и недостаточность сфинктерного механизма мочевого пузыря.

Факторы, предрасполагающие к развитию бактериурии при беременности, возникающие вследствие действия прогестерона на мышечный тонус мочеточников и их механической обструкции растущей маткой, представлены ниже.

· Замедление скорости пассажа мочи из-за снижения тонуса и перистальтики мочеточников.
· Расширение почечных лоханок и верхних отделов мочеточников с формированием физиологического гидронефроза беременных.
· Снижение тонуса мочевого пузыря, увеличение количества остаточной мочи, что способствует пузырно- мочеточниковому рефлюксу и восходящей миграции бактерий в верхние отделы мочевыводящих путей.
· Изменение физико-химических свойств мочи, способствующих бактериальному росту (увеличение pH, концентрации эстрогенов, возможна глюкозурия).

Следует отметить, что ткани мозгового вещества почек особенно чувствительны к инфекции, поскольку гипертоническая среда в них препятствует миграции лейкоцитов, фагоцитозу и действию комплимента.

Не доказано, что при бактериурии существует предрасположенность к развитию анемии, АГ, преэклампсии, хронических болезней почек, амнионита или эндометрита.

У беременных с бактериурией отмечена повышенная частота самопроизвольных абортов и мертворождений, причём лечение заболевания существенно не влияет на эту зависимость.

Уровень неонатальной смертности и недоношенности повышается в 2–3 раза. Бессимптомная бактериурия может быть причиной преждевременных родов, поскольку синтезируемые местно или системно ПГ служат важными медиаторами сократительной активности матки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) БАКТЕРИУРИИ

Бессимптомная бактериурия не имеет существенного клинического значения. В подавляющем большинстве случаев бактериурию у беременных можно диагностировать при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, и лишь в 1% случаев бактериурия развивается в более поздние сроки.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

· Угроза прерывания беременности.
· Анемия беременных.
· Гестоз.
· Угроза преждевременных родов.
· Плацентарная недостаточность.
· ЗРП.
· Гибель плода.

ДИАГНОСТИКА БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

К обязательным методам обследования при диспансерном наблюдении, которые следует проводить ежемесячно всем беременным, относят клинический и биохимический анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек и плода. Проведение курсов антибактериальной терапии способствует снижению риска развития гнойных форм острого пиелонефрита, гипотрофии плода и преждевременных родов, которые отмечают более чем у 30% беременных с нелеченой бактериурией.

АНАМНЕЗ

У большинства пациенток бактериурия бывает результатом колонизации периуретральной области, имевшейся до беременности, и рассматривают как фактор риска острого гестационного пиелонефрита у 30–40% женщин с нелеченной до беременности бактериурией.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· Общий анализ крови.
· Биохимический анализ крови.
· Общий анализ мочи.
· Анализ мочи по Нечипоренко.
· В целях профилактики острого пиелонефрита всем беременным во время их первого посещения женской консультации показано бактериологическое исследование мочи. Бактериурию диагностируют при наличии роста (100 000 КОЕ/мл и более) одного и того же микроорганизма в 2 посевах средней порции мочи, собранной с соблюдением правил асептики, взятой с интервалом 3–7 сут (минимум 24 ч).

В качестве скринингового теста при массовых обследованиях беременных рекомендовано проводить реакцию с трифенилтетразолийхлоридом. Чувствительность данного метода обследования в плане определения истинной бактериурии (100 000 и более бактерий в 1 мл мочи) превышает 90%.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· УЗИ почек.
· Допплерометрия сосудов почек.
· Обзорная и экскреторная урография (по показаниям).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Причиной бактериурии может быть загрязнение проб мочи, которое следует подозревать, если при бактериологическом исследовании обнаруживают различные возбудители или неуропатогенные микроорганизмы.

Бессимптомная бактериурия может быть признаком не диагностированного до беременности бактериального вагиноза, отмечаемого примерно у 20% беременных.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

· Консультация терапевта.
· Консультация уролога, нефролога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 12 нед. Угроза прерывания беременности. Бессимптомная бактериурия беременных.

ЛЕЧЕНИЕ БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Лечить необходимо всех беременных с бактериурией.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИУРИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Выделяют принципы медикаментозного лечения бессимптомной бактериурии.

· Короткий курс лечения (в течение 1–3 нед) ампициллином, цефалоспоринами или нитрофуранами с приёмом препаратов внутрь столь же эффективен (79–90%), как и постоянный приём антимикробных средств.
· При беременности лечение «однократной дозой» лекарственного средства недостаточно эффективно.
· Препарат для начала лечения выбирают эмпирически, поскольку ни один из них не имеет преимущества перед другими.
· При выявлении бактериурии лечение следует начинать с курса антибактериальной терапии в течение 3 сут с последующим ежемесячным бактериологическим исследованием мочи для контроля за возможным рецидивом заболевания.
· При повторном выявлении бактериурии (в 16–33% случаев) необходимо назначать поддерживающую терапию (однократный приём лекарственного средства вечером после еды) до окончания беременности и ещё в течение 2 нед послеродового периода.
· Рекомендуют назначать поддерживающее лечение на основании чувствительности выявленных в моче мокроорганизмов к антибактериальным средствам.
· Возможным вариантом ведения беременных с рецидивирующей бактериурией считают повторные короткие курсы уросептиков.

Основные препараты для лечения бессимптомной бактериурии при беременности:
· Амоксициллин по 250–500 мг 3 раза в сутки в течение 3 сут.
· Амоксициллин + клавулановая кислота по 375–625 мг 2–3 раза в сутки.
· Цефуроксим по 250–500 мг 2–3 раза в сутки.
· Цефтибутен по 400 мг 1 раза в сутки.
· Цефалексин по 250–500 мг 4 раза в сутки в течение 3 сут.
· Нитрофурантоин по 100 мг 4 раза в сутки в течение 3 сут.

С целью поддерживающей терапии назначают следующие лекарственные средства:
· Нитрофурантоин по 100 мг на ночь.
· Амоксициллин по 250 мг на ночь.
· Цефалексин по 250 мг на ночь.
· Фосфомицин в дозе 3 г каждые 10 сут.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение бактериурии на ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70–80% случаев, а в 5–10% случаев - недоношенность.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение осложнений гестации по триместрам

В I триместре возможна угроза прерывания беременности. Лечение традиционное (см. соответствующую главу).

При развитии ПН, ЗРП и хронической гипоксии во II и III триместре назначается соответствующая терапия. При развитии гестоза в III триместре проводят онкоосмотерапию.

При развитии анемии беременных назначают препараты, направленные на восполнение дефицита железа, улучшение всасывания железа в пищеварительном тракте и улучшение метаболических процессов. При угрозе преждевременных родов применяется токолитическая терапия.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

При развитии послеродового эндометрита назначают лекарственные средства, направленные на ликвидацию гнойно-септического очага, уменьшение проявлений интоксикации, коррекцию КОС, повышение иммунных сил и резистентности организма, сократительной активности миометрия, уменьшение аллергических проявлений воспаления и гипоксии тканей.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Эффективность лечения оценивают по результатам бактериологического исследования во время каждого визита по следующим критериям.

· Выздоровление (стерильные посевы мочи или наличие бактерий в моче в концентрации менее 10 КОЕ/мл).
· Персистенция инфекции (выявление того же возбудителя в моче в концентрации 10 КОЕ/мл и более).
· Реинфекция (обнаружение в моче нового вида бактерий в концентрации 10 КОЕ/мл и более во время любого посещения).

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

При своевременных профилактических мероприятиях роды происходят в срок через естественные родовые пути. КС проводят только по акушерским показаниям.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

· Во многих случаях бактериурию отмечают до беременности, а её частота примерно одинакова у беременных и небеременных данной популяции.

· На частоту бактериурии у беременных оказывает влияние анатомофункциональное состояние мочевых путей: расширение чашечнолоханочной системы почки и недостаточность сфинктерного механизма мочевого пузыря.

· Лечение бактериурии на ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70–80% случаев, а в 5–10% случаев - недоношенности.

Изменения в работе тех или иных систем женского организма в период вынашивания малыша не являются редкостью. Некоторые из них физиологические, а некоторые спровоцированы нарушениями работы организма. Особую опасность представляют бессимптомно протекающие патологии. Своевременно выявить нарушения помогает регулярная сдача плановых анализов. К числу таких «темных лошадок» относится и бессимптомная бактериурия. Что подразумевает данная формулировка и какую опасность несет такое состояния?

Термин «бактериурия» характеризует наличие бактерий в посевах мочи. В норме моча должна быть стерильной, а значит никаких микробов в ней присутствовать не должно. Появление в биоматериале патогенных микроорганизмов — бактерий — говорит о бактериурии. Если при этом женщина не отмечает никаких специфических симптомов, т. е. отклонения выявлены лишь по результатам анализов и не имеют клинических проявлений, говорят о бессимптомной бактериурии.

Появление в посеве микробной флоры может быть обусловлено попаданием ее из гениталий женщины (несоблюдение правил забора материала для анализа) или же присутствием инфекции в мочевых путях. Если микробы обосновались в нижних мочевых путях, возможен цистит и уретрит, если в верхних — вероятен пиелонефрит. Данные патологии могут протекать практически бессимптомно. Именно поэтому будущей маме не стоит пренебрегать регулярной сдачей анализов. Причиной появления бактерий в посеве могут быть опасные заболевания, способные привести к внутриутробному инфицированию малыша или даже его гибели, спровоцировать преждевременное окончание беременности.

Причины бессимптомной бактериурии

Появлению патогенных микроорганизмов в мочевых путях способствуют следующие факторы:

• Активный рост матки, в результате которого усиливается ее давление на ближайшие органы. Такая тенденция мешает нормальной работе мочеточников и почек.
• Ухудшение перистальтики кишечника, запоры.
• Интенсивная выработка прогестерона — гормона, необходимого для нормального развития беременности, — приводит к снижению тонуса мочеточников и мочевого пузыря. Как следствие — замедление оттока мочи. Увеличение оставшейся после мочеиспускания биологической жидкости позволяет попавшим бактериям активно размножаться и продвигаться вверх к мочеточнику.
• С появлением малыша в женской утробе происходит не только общее, но и местное снижение иммунитета, в т. ч. и на уровне слизистых мочеточников и мочевого пузыря.
• Физиологическое изменение состава мочи (увеличивается показатель рН, содержание эстрогенов) способствует росту патогенных организмов.
• Расширение почечных лоханок и верхних участков мочеточников.

Признаки бессимптомной бактериурии

Т. к. клинических проявлений бессимптомная бактериурия не имеет, патология диагностируется лишь на основании результатов анализов. Такие проявления как боли и рези в нижней и/или боковых частях живота, нарушение общего самочувствие возможно уже в запущенных случаях. Истинной бактериурией характеризуется картина, при которой в 1 мл средней порции мочи колонии бактерий присутствуют в количестве 100 тыс. и более (или 10 5 и более). Диагноз устанавливается на основании данных, полученных не менее, чем двукратно. К счастью, бессимптомная бактериурия обнаруживается лишь у 6-11% будущих мам. Чаще всего патология сопряжена с наличием сопутствующих заболеваний. Она может быть и до наступления «интересного положения», но также никак не проявлять себя.

Бессимптомная бактериурия при беременности — протокол диагностики заболевания

1. Общий анализ мочи.

Данный анализ беременной назначают практически перед каждым плановым визитом к гинекологу. Не стоит им пренебрегать. Первым тревожным сигналом являются показатели данного забора. В биоматериале выявляют повышенное содержание лейкоцитов и бактерий.

2. Проведение ТТХ-теста или нитритного теста Грисса.

Данные исследования выявляют присутствие микробов в количественном выражении. Если результат анализов показывает КОЕ в количестве более 100 тыс. на 1 мл биожидкости, тест считается положительным. Для утверждения диагноза требуется повторное исследование с интервалом 3-5 суток. Если результат будет все так же положительным, речь идет о бессимптомной бактериурии.

3. Посев мочи на стерильность.

Другое название анализа — забор мочи для бактериального исследования. Целью обследования является выявление конкретного типа патогенных микроорганизмов, а также их чувствительности к антибактериальным препаратам и сульфаниламидам.

Для составления полной картины здоровья женщины назначается также:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• анализ мочи по Нечипоренко;
• УЗИ почек;
• доплерометрия сосудов почек.

Влияние бессимптомной бактериурии на ребенка и беременную

Т. к. органы мочевыделительной системы располагаются непосредственно вблизи матки, патогенные микроорганизмы могут распространиться и на ее область, а также плодные оболочки. Пиелонефрит и цистит могут серьезно осложнить нормальное течение беременности.

Отсутствие грамотной терапии при бактериурии чревато:

• внутриутробным инфицированием ребенка;
• задержкой внутриутробного развития крохи;
• рождением малышей с малым весом (масса тела менее 2500 г);
• преждевременным разрывом плодных оболочек.

Своевременно выявленное и начатое лечение позволит полностью устранить патогенную флору, нормально доходить беременность и родить здорового малыша.

Бессимптомная бактериурия при беременности — лечение недуга

Основной упор в терапии бессимптомной бактериурии, конечно, делается на медикаментозное лечение. Дополнительными средствами борьбы с патологией служат изменение рациона питания, контроль питьевого режима и двигательной активности.

Лекарственные препараты при лечении бессимптомной бактериурии

Медикаментозная терапия при бессимптомной бактериурии включает прием:

• антибактериальных средств;
• уросептиков (препараты с антисептическим и противомикробным действием и минимальным системным воздействием);
• мочегонных препаратов.

Стоит помнить, что антибактериальная терапия разрешена не ранее 14 недели гестации.

Основные антибактериальные лекарства для лечения бессимптомной бактериурии:

• Амоксициллин (самостоятельно или с клавулановой кислотой).
• Фосфомицин (Монурал).
• Цефуроксим.
• Цефалексин.
• Нитрофурантоин.

При рецидивах бактериурии могут назначаться краткосрочные курсы уросептиков на растительной основе, например, Канефрона или Цистона. Для улучшения отведения жидкости из организма можно пить почечный чай, сбор Бруснивер.

Диета и питьевой режим при бессимптомной бактериурии во время беременности

• Помимо жидкости, которая поступает в организм в виде соков, супов или чая, женщине следует пить не менее 2 л воды.
• Не стоит ограничиваться исключительно водой. Хороший терапевтический эффект оказывают морсы из брусники и клюквы, отвары из шиповника.
• Не забывайте о диете. Потребление острых, жирных, жареных и копченых блюд создает дополнительную нагрузку на «естественные фильтры» организма, что недопустимо в случае поражения их инфекцией.
• Соблюдайте баланс в отношении поступления кальция в организм. С одной стороны, данный минерал необходим беременной для поддержания ее костной ткани и для здорового развития скелета его малыша. С другой стороны, избыток кальция при бактериурии может спровоцировать образование камней и песка в почках.
• Отдавайте предпочтение легкой для усваивания пищи с содержанием грубых волокон и растительной клетчатки.
• Продукты лучше готовить на пару, тушить или запекать.

Бессимптомная бактериурия при беременности — клинические рекомендации

Будущим мамам следует следить за собой (питьевой режим, рацион питания, двигательная активность) и не забывать своевременно сдавать назначенные анализы. В период вынашивания малыша старайтесь спать на боку, а не на спине — в такой позе происходит повышенное давление растущей маткой на почки и мочеточники.

Укрепить организм и стать хорошей профилактикой инфекционных заболеваний помогут:

• ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• сбалансированный и правильный рацион, насыщенный в достаточном количестве витаминами и минералами;
• ежедневное потребление не менее 2 л жидкости;
• полноценный сон.

Отток мочи в почках и мочеточниках улучшит переход в коленно-локтевую позицию. Проведите в таком положении 10 минут. Старайтесь выполнять данное разгрузочное упражнение по возможности чаще в течение дня.

Будущие мамы должны понимать всю опасность бессимптомной бактериурии и не игнорировать плановые обследования (сдачу клинических и биохимических анализов). Своевременно выявленная патология — это уже полпути к здоровью.