Испытание семьи: больной ребенок. Психологические особенности длительно болеющих детей и их родителей Психологические особенности больных детей

Знание психологии больного, его личностных особенностей и воз­можностей, безусловно, может и должно повысить эффективность ме­дицинской помощи. Успехи в лечении опухолей у детей несколько из­менили задачи психологов, педагогов, социальных работников и ранее привлекавшихся к работе с этими больными, а также курирование этих больных детскими психиатрами.

Это связано с тем, что раньше все эти специалисты чаще сопровож­дали детей в течение их изнурительной болезни или подключались периодически в терминальный период болезни. В современных усло­виях главной задачей всех, кто участвует в обслуживании этих боль-

ГЛАВА 5. Психологические и психиатрические аспекты 177

ных, является поддержание максимально качественного уровня жиз­ни в условиях болезни с относительно неблагоприятным прогнозом [Герасименко В. Н., Пайкин М. Д., 1988; Mazzin M.J., Holland J. С, 1984]. В связи с этим все настойчивее выдвигаются требования повы­шения роли психической адаптации, реадаптации и реабилитации в комплексном лечении опухолей у детей.

Для решения этих задач, на наш взгляд, необходимо постоянное наблюдение этих детей квалифицированными специалистами, спе­циально подготовленными психологами и часто детскими психиатра­ми. Такое наблюдение дает очень ценную информацию о психоло­гических особенностях больных и членов их семей, без которой не­возможна терапевтическая работа и реабилитация семей, имеющих больного ребенка.

Известно, что реакция на госпитализацию зависит от многих фак­торов, основными из которых являются: возраст ребенка, личные осо­бенности, уровень интеллектуального функционирования, поведение родителей, резкое изменение жизненного стереотипа. Больные сооб­щают, что при поступлении в больницу «было страшно», «грустно», «хотелось плакать». Дети младше 10 лет не дифференцируют свое от­ношение к госпитализации, просто говорят, что «очень-очень хочется домой». Следует отметить, что отрицательные эмоции у больных с каждой последующей госпитализацией усиливаются, травматизация, связанная с повторными поступлениями в больницу, бывает более глу­бокой и длительной. Большинство детей понимают, что целью стаци-онирования является лечение, но при неплохом самочувствии дети старшего возраста считают, что можно лечиться дома. Таким образом, на первых этапах болезни госпитализация в подавляющем большин­стве случаев является серьезной психической травмой для детей.

С нарастанием стажа болезни все дети считают себя больными, и это также является психотравмирующей ситуацией. Оценка болезни детьми бывает резко отрицательной. С увеличением длительности за­болевания дети привыкают к статусу больных, но в обыденной жизни все большую роль в механизмах психологической защиты играет вы­теснение из сознания факта болезни, хотя они никогда не ощущают себя выздоравливающими.

Несмотря на это, все больные, имеющие выраженные проявления болезни, отмечают серьезность, опасность заболевания («с ней шутки плохи», «долго надо лечиться» и т. п.). В более благоприятные перио­ды болезни дети, не отрицая серьезности своего состояния, делают акцент на невозможность продолжения полноценной жизни («нельзя заниматься спортом», «ходить в школу», «посещать бассейн»). Опре­деляя место своего заболевания среди других, больные отмечают его особенность. При этом дети с небольшим стажем болезни (до года) определяют болезнь как «редкую, нехорошую и трудную среди дру­гих». Дети с большей продолжительностью заболевания характеризу-

178 ЧАСТЬ I. Общие вопросы детской онкологии

ют ее как «самую главную», «самую отрицательную среди всех болез­ней». Рано или поздно они поднимают вопрос жизни и смерти. И чем старше ребенок, тем реальнее переживается серьезность заболевания, возможность смерти и выражается страх по этому поводу. Это связано с многочисленными визитами в больницу, болезненными процедура­ми, подавленностью родителей, а также разъяснениями какими-то товарищами или даже «неумными» взрослыми. Многие исследования показывают, что, несмотря на попытки защитить детей, больных он­кологическими заболеваниями, от знаний о возможном неблагопри­ятном прогнозе своего заболевания, тревога хорошо осведомленных взрослых передается детям в результате изменяющегося эмоциональ­ного климата вокруг них. Часто дети интересуются чисто физиологи­ческими вопросами смерти: проявляют интерес к трупам, похоронам, кладбищам и т. п. Говорить на эти темы с детьми надо так, чтобы они находили в этих словах поддержку. Ни в коем случае нельзя избегать беседы на эту тему, если она инициирована самим ребенком. Такая беседа должна проводиться хорошо подготовленным специалистом (психолог, онколог, педагог) или проинструктированным по данной проблеме родителем. Но чаще страх смерти выявляется не в обычной беседе, он обнаруживает себя в играх, рисунках; в основе своей - это страх изоляции.

Кроме того, интенсивное и длительное лечение, не­обходимое при онкологических заболеваниях, также является для де­тей серьезным психотравмирующем фактором. Страдая от многооб­разных по форме и тяжести проявлений своего заболевания, дети придают большее, а часто основное, значение неприятным ощущени­ям и болям, возникающим от применения различных диагностических и лечебных процедур (стернальные и люмбальные пункции, инъек­ции), а также изменению внешнего вида в результате лечения. Более старшие дети, 13-17 лет, к наихудшему в своем заболевании относят возникновение препятствий для удовлетворения их познавательных потребностей, отрыв от сверстников (невозможность посещать дис­котеки, «тусовки»), другие ограничения.

Одним из важных факторов социализации ребенка является школа. У больных с онкологическими заболеваниями в связи с частыми гос­питализациями, длительными курсами терапии, астенизацией, различ­ного рода ограничениями очень часто возникают школьные проблемы. Самыми важными являются:

1. Невозможность посещения школы или частые пропуски.

2. Снижение успеваемости, трудности в освоении материала.

3. Непонимание со стороны одноклассников.

В связи с этим школа для больных является очень важным симво­лом здоровья и полноценной жизни. Сравнивая больных и здоровых школьников, выявлено, что больные оценивают школу более положи­тельно, чем здоровые, и школа занимает существенное место в пред­ставлении о будущем у больных, чего нельзя сказать о здоровых детях.

ГЛАВА 5. Психологические и психиатрические аспекты 179

Представление о будущем у больных детей связано с прогнозом бо­лезни, и не случайно поэтому они оценивают будущее хуже, чем здо­ровые. Старшим детям будущее представляется более плохим и не­определенным. Это особенно заметно при анализе результатов исследований больных с разным стажем болезни: с одной стороны, больные предполагают, что «в будущем болезнь уйдет», а с другой сто­роны, больные не уверены, что в «будущем будут здоровы». Обе тен­денции усиливаются с увеличением длительности болезни. Большин­ство детей верят, что «в будущем наступит выздоровление», представляя себе будущее «хорошим, здоровым», в то время как в их ответах можно проследить и опасения за исход болезни. Дети 7-12 лет думают, что выздоровление нужно для того, чтобы в будущем «отдохнуть, расти, ходить в школу». Дети старше 12 лет представляют, что выздоровле­ние обеспечит возможность стать сильным, работать, быть нужным, хорошо жить. Часть детей не оценивает болезнь как угрозу своей жиз­ни, но считают, что она испортит их будущее и у них нет перспектив для полноценной жизни. Представления детей о переживаниях роди­телей по поводу их болезни достаточно разнообразны: от «мои роди­тели волнуются» до «в моей семье горе». Длительное наблюдение за детьми показывает возникновение достаточно сложных отношений во время болезни между ребенком и его семьей. Несмотря на то что дети считают, что родители, вся семья относятся с состраданием к их поло­жению, очевидно, что больные во многом противопоставляют себя и семью, считают себя покинутыми. Это проявляется в достаточно по­лярном поведении детей. Там, где болезнь воспринимается детьми как наказание или кара за предыдущие грехи и непослушание, больные боятся быть «плохими» детьми. Поэтому с началом заболевания по­ведение таких детей улучшается - они становятся послушными, вы­держанными, скрупулезно выполняют все просьбы и распоряжения. Это отмечается как во время госпитализации, так и дома. Другие дети с началом заболевания становятся агрессивными, раздражительными, демонстративно отказываются подчиняться взрослым. Иногда рису­нок их поведения становится регрессивным (ведут себя как маленькие дети). У старших детей и подростков 13-17 лет рано проявляются ре­акции эмансипации: они допоздна гуляют, начинают курить, употреб­лять алкоголь, вступают в ранние половые связи. Постоянно в при­сутствии окружающих грубят близким, вплоть до нецензурных слов. По нашим наблюдениям у онкологических больных детей устанавли­ваются следующие отношения с родителями.

Особенности работы с детьми определяются особенностями их психики. Они характеризуются большей впечатлительностью, ранимостью в случае неблагоприятных воздействий внешней среды, недостаточно развитой критикой по отношению к себе и происходящему вокруг. Если у ребенка уже есть опыт общения с медициной, важно знать, каков он. Если ребенка раньше пугали врачами или какими-либо медицинскими манипуляциями, у него могут возникнуть болезненные фантазии о том, что болезнь и все неприятные воздействия, ею вызванные, – это наказание ему за какие-то провинности. Большинство родителей первые признаки заболевания замечают по изменившемуся поведению ребенка: он меньше играет, становится менее активным и более замкнутым, больше капризничает, плохо ест. Совершенно иная, чем у взрослых, реакция у детей на внешние раздражители, особенно на боль. Отсюда следует и соответствующее отношение медицинских работников ко всем медицинским манипуляциям с детским организмом, сопровождающимся болью. Врач должен помнить, что, испытав однажды боль от медицинского вмешательства, ребенок впредь будет со страхом и опаской относиться и к другим действиям медицинского персонала. По мере возможности все врачебные назначения должны выполняться безболезненно для ребенка. Можно и нужно использовать повышенную внушаемость ребенка, говорить с ним спокойно и уверенно, умело шутить. В ряде случаев ребенка лучше просто отвлечь, учитывая, что отрицательные эмоции легче вытеснить более сильными, положительными, чем снять уговорами. При любых страхах важно выяснить, чего конкретно боится пациент, а лишь потом пытаться развеять их. Медицинским работникам стационарных педиатрических учреждений не следует забывать о том, как тяжело большинство детей переносят разлуку с родителями, особенно если это произошло внезапно. Особенно скрупулезно необходимо подходить к вопросу госпитализации детей до 3 лет. Стационарного лечения в этом возрасте желательно избегать и госпитализировать детей только при острой необходимости. Если представляется возможным, ребенка нужно заранее познакомить с больничной средой, лечащим врачом. При расставании с матерью не следует обманывать ребенка, прибегать к уловкам. После ее ухода медицинская сестра должна некоторое время уделить вновь поступившему, почитать или поиграть с ним. В больничной палате ребенка будет волновать буквально все: и цвет стен, и особенности одежды медицинского персонала, и поведение соседей по палате, и многое другое. Порой ребенка волнует то, на что он раньше и никак не реагировал, то, что он раньше просто не замечал. Для предсказания особенностей реагирования того или иного ребенка на разные события его больничной жизни желательно больше знать о характере маленького пациента, его привычках, особенностях нервной системы. Острое потрясение при госпитализации условно можно разделить на три стадии. Первая – протест против всего, выражающийся в постоянном беспокойстве, плаче, возбуждении. Вторая – отчаяние, которое развивается у ребенка, потерявшего надежду на перемены к лучшему, которое может привести к депрессивному состоянию. Третью стадию можно назвать привыканием, адаптацией: ребенок перестает беспокоиться, начинает интересоваться окружающей обстановкой, может подружиться с медицинской сестрой и соседями по палате. Реакция психики может быть разной степени выраженности, может приводить и к разрегулированию механизмов адаптации, и выражаться в подавленном, угнетенном состоянии, частых беспричинных слезах. Почти всегда присоединяется нарушение физиологических отправлений: сна, аппетита, мочеиспускания, дефекации и др. Такие нарушения могут приводить к чувству ложного стыда и затруднять откровенное общение с врачом. Задача врача – разрушить этот психологический барьер. В общении врач обязан помнить, что больному ребенку тяжелее, а маленькому почти невозможно себя контролировать. Когда это сделать удалось, облегчаются дальнейшие разъяснения необходимых медицинских воздействий и манипуляций. Это особенно важно, если речь идет о хирургическом вмешательстве. Так, например, старшим детям становится легче что-либо разъяснять, а младших проще уговорить, убедить, что их не ждет ничего страшного, они становятся более открытыми и доступными для контакта. При уговорах нередко бывает эффективным метод привлечения к разрешению конфликта других детей, уже адаптировавшихся к больничной среде. Одни и те же разъяснения будут более эффективными, если ребенок, находящийся в состоянии страха и неуверенности, получит их от своего соседа по палате, чем от медицинского работника. Имеет значение и манера обращения медицинского персонала к детям. Наиболее удачным является обычное обращение по имени, нужно избегать прозвищ, а также шаблонных схематизированных обращений. Врач должен учитывать возраст ребенка, уровень его интеллекта и жизненный опыт, опыт общения с медиками. Созданию продуктивного контакта между врачом и больным ребенком будет способствовать обстановка, сложившаяся в отделении, больнице в целом. Она должна максимально напоминать домашнюю. Ребенку должны быть доступны игрушки, игры, книги, в коридорах должны быть цветы или просто растения, медицинский персонал не должен быть излишне строг, больным детям нужно больше прощать. О личности ребенка, взаимоотношениях его с окружающими многое могут рассказать игры, в которые играет ребенок, взаимоотношения, которые он в это время выстраивает с игрушками и другими детьми. Игра предоставляет возможности как для познания детской личности, так и для воздействия на нее. Не стоит забывать и о родителях госпитализированных детей. Педиатр должен помнить о тесной психологической зависимости матери и ребенка, он должен располагать информацией о семье, в которой растет его пациент, и быть особенно внимательным к ребенку, рожденному или растущему в неполной семье. Многие из таких детей не были желанными, и, если им об этом известно, их психическое состояние постоянно страдает от отсутствия самого главного в жизни маленького члена общества – уверенности в материнской защите. Работа педиатра с родителями должна учитывать два основных аспекта: родители переживают не меньше ребенка и нуждаются в адекватном успокоении, оно будет эффективнее, если врач не будет ждать, пока взволнованные родители засыплют его вопросами, порой не по существу, а при госпитализации и в дальнейшем с определенной периодичностью будет проводить с ними краткую разъяснительную работу. В этом случае родители будут просто спокойно ждать очередного свидания с врачом в назначенное им время, а не прорываться к нему в неурочное время, нарушая при этом санитарно-эпидемиологический режим и распорядок работы отделения. Вторым важным аспектом является влияние настроения родителей на настроение ребенка. Мать или отец, удовлетворенные продуктивной беседой с врачом, окажут наилучшее психотерапевтическое воздействие на ребенка. Поведение родителей во время болезни ребенка во многом зависит от отношения к нему, предшествующего опыта общения с педиатром. Очень тяжело переживают любое болезненное состояние своего ребенка родители, пережившие смерть другого ребенка. Встречается и диаметрально противоположное – безразличное, легкомысленное, безответственное отношение к болезням детей. С легкомысленным отношением иногда приходится встречаться в многодетных семьях, наиболее часто в социально неблагополучных. Особые психологические проблемы возникают при необходимости хирургического лечения. Ребенок, нуждающийся в операции, должен быть соответствующим образом подготовлен к ней, он должен располагать информацией о том, что ему предстоит, в объеме, который способен воспринять в соответствии со своим возрастом и интеллектом. По возможности нужно подбирать соседей по палате так, чтобы они могли между собой обсуждать сходные проблемы, связанные с хирургическим лечением, поддерживать друг друга. Как правило, дети охотно помогают своим соседям по палате, заменяя при необходимости сестру или санитарку. Родители и ребенок должны четко представлять, чего они могут ожидать от операции, и не рассчитывать на то, что не является целью операции. Целесообразно остановиться на реакции психики ребенка и родителей на острое и хроническое заболевание. Острое заболевание нетяжелого характера, переносимое в привычных домашних условиях, редко приводит к особому беспокойству. Тяжелее психологическая реакция у хронических больных, особенно если заболевание тяжелое, длительно протекающее и (или) неизлечимое. Немаловажное значение имеет и тот факт, является ли заболевание врожденным, прогрессирующим со временем или приобретенным. Тяжелые неизлечимые заболевания детей часто вызывают бурную эмоциональную реакцию у родителей. Они могут необоснованно обвинять врачей в неправильном лечении, ходить от одного врача к другому в надежде на новые методы лечения, заниматься самолечением или даже обращаться к экстрасенсам и знахарям. У родителей может развиться чувство вины, они начинают заниматься самобичеванием или взаимными обвинениями, что оказывает негативное влияние на обстановку в семье в целом в тот момент, когда, наоборот, все члены семьи должны сплотиться в борьбе с недугом и помогать друг другу. Медицинские работники должны помочь родителям осознать факт тяжелой болезни их ребенка и их возможности в борьбе с ним. Еще важнее помочь ребенку приспособиться к новым условиям существования в связи с наступившей болезнью. Самая сложная ситуация создается в том случае, если заболевание неизлечимо, смертельно. Врачу очень трудно сообщить сам диагноз такого заболевания родителям, это неизбежно вызовет тяжелое потрясение, поэтому врач должен делать такое заявление только после завершения всех обследований и при наличии полной своей уверенности в диагнозе. В первый момент после сообщения реакция может быть разнообразной: страх, горечь неизбежной утраты, недопонимание происходящего, могут быть агрессивность со стороны родителей и высказывания необоснованных страшных обвинений, о которых они впоследствии жалеют. Их сознание сначала отказывается воспринимать страшную весть, и они вновь и вновь обращаются к доктору с просьбой объяснить, в которой подразумевается скрытая надежда на иной диагноз и прогноз. Даже после разъяснений они многократно переспрашивают врача о реальном положении. Следующий этап – подготовка родственников ребенка к предстоящей неизбежной трагедии, связанной с его смертью. Помимо сообщения о реальном положении больного, необходимо поддержание слабой надежды на выздоровление, даже если врач уверен в прогнозе. Он должен разъяснять, что течение заболевания может быть различным, бывают длительные периоды ремиссии, наука идет вперед и изобретает новые методы лечения тяжелых заболеваний. Лечение такого ребенка должно носить общеукрепляющий характер, поддерживающий его физические силы. Во время пребывания такого больного в стационаре возможность посещений его родственниками должна ограничиваться минимально, это оказывает благоприятное влияние как на ребенка, так и на его семью. Если состояние позволяет, доктор должен найти возможность отпускать пациента с родственниками в краткосрочные поездки, прогулки. По мере ухудшения состояния больного, наступления рецидива заболевания после продолжительной ремиссии меняется психологическое состояние родителей. Отрицание факта тяжелой болезни сменяется пониманием неизбежности ее трагического исхода, все в их жизни отодвигается на задний план, кроме событий, связанных с состоянием ребенка. Сам ребенок реагирует на факт своей тяжелой болезни по-разному, многое в его реакции зависит от возраста. Обычно он не может осознать, что значит быть неизлечимо больным и что он может умереть. Дети школьного, иногда и более младшего возраста могут ощущать приближение смерти. Они впадают в депрессию, испытывают полное равнодушие ко всему. Реже наблюдается реакция отрицания самого факта болезни. В момент смерти медицинский персонал должен помочь родителям пережить произошедшую трагедию, к их горю необходимо проявить чуткое внимание и понимание. Многие родители стремятся еще раз встретиться с врачом, обсудить еще раз все, что произошло, просто еще раз поговорить о пережитом, тем самым облегчить свои страдания. Задача врача – внимательно выслушать, посочувствовать, убедить, что было сделано все возможное как со стороны медицинских работников, так и родителей, и постараться направить их мысли в позитивное русло, обратить внимание на оставшихся детей, напомнить, что их жизнь продолжается, и помочь им вспомнить свои интересы в прошлом. Кроме своего горя, родители умершего ребенка должны помнить, что не только они пережили тяжелый стресс, но и другие их дети. У них могут возникнуть болезненные реакции, страхи, поэтому такие дети нуждаются в повышенном внимании родителей, которые столь же нуждаются в любви и внимании оставшихся детей.

10.2. Модели развития ребенка

Биологическая модель.

Психосексуальная модель, задачи полового воспитания мальчиков и девочек.

Познавательная.

Поведенческая.

Социальная и культурная.

Особенности развития детей-инвалидов.

Зависимость и самостоятельность детей.

Поощрение и наказание детей.

Стадии моделирования поведения детей.

Помощь родителям по вопросам поведенческих реакций детей.

10.3. Аномалий конституции

Клинические признаки аномалий конституции. Жизненные потребности ребенка при эксудативно-аллергическом, нервно-артритическом и лимфатико-гемопластическом типе конституции.

Сестринская оценка состояния и моделирование сестринского процесса детям различных возрастных групп.

Болезнь и ребенок. Жизненные потребности больного ребенка и его семьи

Жизненные потребности больного ребенка, его семьи и способы их удовлетворения.

Влияние болезни на рост и развитие ребенка.

Проблемы, связанные с госпитализацией.

Реакции личности на болезнь.

Внутренняя картина болезни.

Способы сестринского влияния на формирование внутренней картины болезни.

Представления детей о влиянии лекарственных веществ на организм и о самом процессе лечения.

Терапевтическая игра.

Понимание ребенком процессов умирания и смерти.

Отношение родителей к болезни ребенка.

Ребенок-инвалид в семье.

Моделирование сестринского процесса адекватности уровня болезни ребенка.

Роль сестры в организации взаимодействия ребенка и семьи, ребенка и окружающего мира во время болезни.

Вопросы этики в уходе за больными детьми.

Создание психологического комфорта в процессе взаимодействия сестры, пациента, родителей.

Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания

АФО органов дыхания.

Причины заболевания, предрасполагающие факторы.

Основные клинические симптомы и синдромы при развитии ОРВИ у детей.

Особенности организации сестринского процесса за детьми разных возрастных групп с ОРВИ.

Принципы медикаментозного лечения, возможные побочные действия фармакотерапии.

Лечебно-профилактические мероприятия: точечный массаж по Уманской, применение иммуномодуляторов; закаливающие мероприятия и др.

Острые пневмонии. Причины заболевания, предрасполагающие факторы. Основные клинические симптомы и синдромы пневмонии. Особенности течения пневмонии у новорожденных, недоношенных, детей первого года жизни и подростков. Возможные осложнения. Особенности организации сестринского процесса за детьми различных возрастных групп с пневмонией. Принципы медикаментозного лечения. Возможные побочные действия фармакотерапии. Аэротерапия. Дыхательная гимнастика. Физиотерапия. Профилактика пневмоний. Программа реабилитации при пневмонии. Принципы диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими острую пневмонию.

Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследований при заболевании органов дыхания. Подготовка пациентов к исследованию. Современные дополнительные методы исследований: биохимическое исследование крови; общий и бактериологический анализы мокроты; инструментальный метод обследования органов дыхания; рентгенологический метод обследования; оценка дополнительных данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Психологическая поддержка пациентов и их родителей при проведении исследований.

Сестринский процесс при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и ревматизме

1. Врожденные пороки сердца. Причины развития

АФО сердечно-сосудистой системы.

Патофизиологические процессы.

Факторы риска.

Пороки “белого” и “синего” типа.

Основные клинические проявления.

Современные методы диагностики.

Подготовка пациента к диагностическим исследованиям.

Психологическая поддержка пациента и его родственников.

Современные представления о паллиативной и радикальной терапии.

Показания, противопоказания к проведению операции.

Особенности психологии пациентов с врожденным пороком сердца. Психологическая поддержка пациента и родственников.

Программа реабилитации пациентов с ВПС.

Особенности сестринского процесса за детьми с ВПС.

Тактика сестринского вмешательства при развитии одышечно-цианотических приступов. Стандарт оказания неотложной помощи медицинским работником.

Сестринский процесс при ревматизме

Ревматизм: определение, его место в системе коллагенозов. Этиология ревматизма, предрасполагающие факторы. Основные клинические критерии ревматизма. Принципы фармакотерапии. Возможные побочные действия. Первичная и вторичная профилактика ревматизма. Особенности сестринского процесса за пациентами с ревматизмом. Реабилитация пациентов с ревматизмом. Диспансерное наблюдение за пациентом после выписки.

Сестринский процесс при аллергозах у детей

Место аллергозов в структуре детской заболеваемости.

Предрасполагающие факторы, этиология, механизм развития.

Системные аллергозы, анафилактический шок, синдром Лайелла, синдром Стивенса-Джонсона, сывороточная болезнь.

Основные клинические симптомы системных аллергозов.

Локализованная аллергия - основные клинические проявления: дерматоаллергозов, респираторных аллергозов (бронхиальной астмы, аллергического ринита, стенозирующего ларинготрахеита, полинозов).

Пищевая и лекарственная аллергия. Основные симптомы.

Особенности сестринского процесса при аллергозах у детей, прогнозирование развития неотложных состояний и объем сестринских вмешательств при них.

Проблемы семьи и ребенка при аллергиях. Помощь сестры в решении этих проблем.

Современные взгляды и методы профилактики аллергозов.

Сестринский процесс при заболеваниях органов пищеварения

1. Гомеостаз. Механизмы поддержания

АФО органов пищеварения в различные периоды детского возраста.

Расчет потребности ребенка в жидкости для поддержания водно-солевого равновесия. Нарушение электролитного баланса. Причины. Клинические признаки. Регуляция кислотно-щелочного равновесия. Причины. Клинические признаки нарушения КЩР. Изменение объема жидкости в организме. Причины. Клинические признаки. Особенности сестринского процесса при нарушении гомеостаза.

Отражение болезни в переживаниях человека носит название внутренней картины болезни. Понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ) сформулировал Р.А. Лаурия. По определению Лурия, внутренняя картина болезни -- это «...все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений... его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах -- весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» .

Внутренняя картина болезни, таким образом, отличается от зримых ее проявлений (внешней картины болезни). Внешняя картина болезни -- это все ее объективные признаки, или симптомы заболевания. Врач может их выявить, когда осматривает больного или использует инструментальные методы исследования (данные анализов, результаты исследования специалистов). Важно помнить, что внешняя и внутренняя картины болезни в одном случае могут совпадать, в другом -- нет. В первом случае и врач фиксирует наличие заболевания, и сам больной чувствует и понимает, что болен. Во втором -- врач считает, что пациент болен, а человек отрицает наличие болезни. Или, напротив, врач не находит у человека, пришедшего к нему на прием, никаких признаков заболевания, а сам человек чувствует, что с ним что-то не в порядке, что он заболевает, и заболевает серьезно. При этом болезнь, которую обнаруживает у себя человек, может быть как реальной (например, невротические расстройства), так и воображаемой (отражение в сознании несуществующих заболеваний) .

Как сложное структурированное образование внутренняя картина болезни включает в себя по крайней мере четыре уровня отражения болезни в психике больного. Первый, сенситивный,-- это уровень ощущения. Сюда относят все болезненные или другие неприятные ощущения, которые или исходят из какого-то конкретного местного заболевания («болит нога», «кружится голова», «колет в сердце», «звенит в ушах»), или вызваны общим изменением самочувствия («плохо себя чувствую», «все болит»). Второй уровень, эмоциональный, связан с различными видами реагирования на болезнь, такими, как депрессивный, тревожный, ипохондрический или эйфорический. Третий уровень, интеллектуальный, отражает представления, знания и оценку человеком своей болезни. Он является результатом размышлений больного о своем состоянии, конкретном заболевании, о его причинах и возможных последствиях («я заболела, так как ходила без шапки», «боюсь, что умру»). Четвертый уровень, мотивационный, или волевой, содержит более или менее осознанное отношение больного к своему заболеванию, к изменению своего поведения и образа жизни в условиях болезни, а также разную степень желания действовать, чтобы вернуть или сохранить свое здоровье («мне надоело быть больной и беспомощной»). Таким образом, внутренняя картина болезни -- это целая совокупность психических образов, эмоциональных реакций и отношений, переживаний, сомнений, мыслей, стремлений и усилий больного человека, которая и определяет содержание его внутреннего мира .

Основные составляющие ВКБ у детей: эмоциональное реагирование на болезнь, отношение к лечению, поведение больных детей, отношения с родителями, отношение к школе, тема смерти в переживаниях детей. А также к ВКБ относятся уровень интеллектуального функционирования, личный опыт (общежитейский, опыт перенесенных заболеваний), полученные и получаемые знания о здоровье, внутренних органах, о болезнях и их причинах, лечении, смерти, а также отношение родителей и других лиц из окружения ребенка к его заболеванию. В зависимости от содержания ВКБ может быть либо положительным, либо отрицательным фактором. ВКБ влияет на проявления заболевания и его течение, на отношения в семье, на успеваемость, на общее психическое и психологическое состояние ребенка, оказываясь нередко причиной душевных конфликтов, приводящих иногда к невротическим наслоениям, присоединяющимся к соматическому заболеванию .

Исследования показали, что одновременно с БКБ создается другая, противоположная модель -- внутренняя картина здоровья (БКЗ), своеобразный эталон здорового человека или здорового органа или части тела и так далее. Этот эталон может быть достаточно сложным и включать различные элементы в виде образных представлений и логических обобщений. Актуализация и инактуализация этих двух компонентов личности и характеризует динамику ВКБ и тем самым влияет на поведение больного. Однако эталон, который человек считает нормой в определенный период жизни, может разрушаться или заменяться другим .

Эмоциональное реагирование на болезнь

У многих детей реагирование на болезнь начинается с момента госпитализации. Следует отметить, что отрицательные эмоции у больных с каждой последующей госпитализацией усиливаться, травматизация, связанная с повторными поступлениями в больницу, становиться более глубокой и длительной. Большинство детей понимают, что целью поступления в стационар является лечение, но при неплохом самочувствии дети старшего возраста считают, что можно лечиться дома. В литературе прошлых лет обсуждался вопрос, как дети воспринимают болезнь и справляются с сознанием того, что они хронически больны. Исследования показывают, что на степень страдания ребенка влияют возраст, длительность пребывания и число посещений больницы, а также характер заболевания. Очевидно, что каждого ребенка необходимо готовить к госпитализации .

Исследования разных лет показывают, что младших детей тяготит сам факт госпитализации, страшат болезненные манипуляции; старшие дети, помимо этого, довольно быстро начинают проявлять интерес к диагнозу и характеру своей болезни. В течение первой госпитализации тревога и фрустрация ребенка отражаются в чувстве ненависти ко всему персоналу и медицинским процедурам, тогда как последующие госпитализации сближают ребенка с медицинскими работниками, и его негативные реакции направлены уже только на процедуры. Также существенно влияет на эмоциональное отношение к болезни представление больных детей о причинах их заболевания .

Наличие болезни для детей является выраженной психотравмирующей ситуацией. Оценка болезни больными детьми обычно носит резко отрицательный характер. С увеличением длительности заболевания дети привыкают к статусу больных и у них все большую роль в механизмах психологической защиты играет вытеснение из сознания факта болезни, хотя они никогда не ощущают себя выздоравливающими. По наблюдениям, эмоциональное реагирование на болезнь больше зависит не от нозологической формы заболевания, а от личностных особенностей детей и поведения родителей .

Поведение больных детей

Интенсивное и длительное лечение, необходимое при многих тяжелых заболеваниях, выступает для больных серьезным психотравмирующим фактором. Страдая от многообразных по форме и тяжести проявлений своего заболевания, дети придают большое, а часто основное значение неприятным ощущениям и болям, возникающим из-за различных диагностических и лечебных процедур .

Исследования показали, что оценка болезни детьми с тяжелыми заболеваниями неоднозначна. Болезнь этими детьми воспринимается как наказание, больной ребенок боится быть «плохим ребенком». Дети в разгар болезни отмечают серьезность и опасность заболевания («С ней шутки плохи» и «Долго надо лечиться» и тому подобное). В ремиссии или при улучшении дети, не отрицая серьезности своего состояния, делают акцент на невозможность продолжения полноценной жизни (нельзя заниматься спортом, плавать, ходить в школу). Определяя место своего заболевания среди других, все больные без исключения отмечают его особенность. При этом дети с небольшим стажем болезни (до года) определяют болезнь как «редкую, нехорошую и трудную среди других». Дети с большей продолжительностью заболевания характеризуют ее уже как «самую главную, самую страшную среди всех болезней» .

В клинической и психологической литературе много лет шла дискуссия о том, что и в какое время надо сообщать ребенку, больному злокачественным заболеванием. Дети, от которых скрывают диагноз, с трудом терпят лечение, становятся раздражительными и агрессивными. Эта ситуация обычно разрешается, когда родители находят силы и слова для большей откровенности с детьми. Часто больные дети «уходят в себя», если знают, что родители не хотят или не могут обсуждать тему болезни. «Уход в себя» часто приводит к чувству одиночества, ребенок считает, что его оставили наедине с его проблемами. Но и насильственная, искусственная откровенность в таких семьях может оказаться для ребенка еще более тяжелым бременем, чем страдания в одиночку. Опыт работы с тяжелобольными детьми показывает, что необходим некий психологический баланс при обсуждении такой деликатной темы. Этот баланс заключается в индивидуализированном подходе, при объяснении и информировании ребенка о его болезни учитывающим такие факторы, как возраст, личностные особенности ребенка, его опыт болезней и многие другие обстоятельства. Главными в объяснении должны быть простота, понятность и деликатность .

Отношения с родителями

Переживания родителей, межличностные отношения в семье во время болезни ребенка существенно влияют на его душевное состояние, поведение, а также на формирование ВКБ. Все больные дети подчеркивают, что для семьи их болезнь является серьезным ударом и травмой .

Между больным ребенком и его семьей возникают достаточно сложные взаимоотношения. Действительно, несмотря на то что все дети считают, что родители, вся семья относиться с состраданием к их положению, но в тоже время во многом противопоставляют себя и семью, считают себя покинутыми. По наблюдениям, у тяжелобольных детей устанавливаются следующие отношения с родителями:

• -- деспотичное поведение, полное игнорирование интересов семьи, подчинение всех членов семьи обслуживанию «себя и болезни»;
• -- безразличное отношение к семье, уход в свои проблемы, связанные с болезнью;
• -- полная зависимость от семьи, полное послушание, чувство вины перед родителями;
• -- отношения в семье не изменяются или изменяются адекватно ситуации.

Эти типы отношений не бывают застывшими и с течением заболевания могут видоизменяться, могут носить смешанный характер на каком-то этапе, но, как правило, развитие этих отношений имеет отрицательную динамику .

Отношение к школе

Одним из важных факторов социализации ребенка является школа. У тяжелобольных детей в силу сложившихся обстоятельств (частые госпитализации, массивная терапия, влияние болезни на интеллектуальные функции) и различных ограничений очень часто возникают школьные проблемы. Самые важные проблемы, отражающиеся на взаимоотношениях со школьной жизнью, таковы:

• -- невозможность посещения школы или частые пропуски;
• -- снижение успеваемости, трудности в усвоении материала;
• -- вынужденная изоляция от школьного коллектива, а иногда непонимание со стороны одноклассников.

В связи с этим школа для больных является очень важным символом здоровья и полноценной жизни. Больные дети оценивают школу более положительно, чем здоровые .

(См.: Носов С. Д. Деонтология в педиатрии.- М.: Медицина, 1977. )

Характеристика психики и поведения больного ребенка

Поведение больного ребенка во многом отличается от поведения здорового. Для здорового ребенка является типичным состояние оптимальной возбудимости, т. е. реакция коры головного мозга соответствует силе раздражителя (малыш смеется, услышав смешное; пытливо старается разобраться в новой игрушке; плачет от досады, но быстро успокаивается и т. д.). Поведение больного ребенка иное. Одни дети очень раздражительны, громко плачут и кричат, зовут к себе взрослого, а когда к ним подходят, то отталкивают их от себя. Такие дети отказываются от игрушки, от любимого блюда, капризничают, устав, не надолго успокаиваются, засыпают, а проснувшись, опять плачут. Позже перевозбужденное состояние сменяется угнетением, безразличием, затем ребенок опять возбуждается, но уже в меньшей степени. Постепенно он адаптируется, успокаивается. Другие дети, заболев, наоборот, становятся очень грустными, безразличным взглядом смотрят вдаль или закрывают глаза, отворачиваются, если взрослый заговаривает с ними. В обоих случаях наблюдается отклонение от состояния оптимальной возбудимости, т. е. на один и тот же раздражитель нервная система ребенка дает слишком сильную или, наоборот, слишком слабую ответную реакцию.

Любое заболевание прежде всего травмирует нервную систему ребенка и это всегда отражается на состоянии его навыков и привычек, т. е. условных рефлексов. При остром заболевании недавно образованные условные рефлексы могут внезапно исчезнуть. Например, Андрюша очень хорошо выучил стихотворение - он готовился выступить на празднике. Вечером выслушали стихотворение мама, папа и бабушка. Но утром Андрюша заболел, у него повысилась температура, в детский сад его не повели. Вызвав врача, мама пыталась успокоить сына (он был очень огорчен тем, что не пойдет на праздник) и предложила прочитать выученное накануне стихотворение. Ребенок произнес первые слова, а дальше сбился и не мог продолжать чтение - "забыл", относительно новый еще неустойчивый условный рефлекс быстро утратился.

В другом случае навык может угаснуть, если он систематически не подкрепляется в период заболевания. Например, ребенок перестает кушать самостоятельно, хотя до болезни умел это делать, перестает проситься на горшок. Угасание условного рефлекса чаще наблюдается при длительных хронических заболеваниях. У заболевшего ребенка нарушается режим, снижается аппетит, изменяется состояние физического, умственного, нравственного, эстетического развития, изменяются трудовые умения, игровая деятельность. Может возникнуть нервно-психический госпитализм как последствие неблагоприятного воздействия на ребенка длительного пребывания в больничной среде. Чаще он возникает при неудовлетворительной воспитательной работе и проявляется в физическом и психическом отставании ребенка, у которого пропадает интерес к окружающей среде, он поглощен исключительно медицинскими манипуляциями, которые предстоит испытать.

Изменения двигательных навыков и физического развития у больного ребенка

При заболевании у детей может наблюдаться задержка роста и прибавка массы тела, вялость, малоподвижность. Дети раннего возраста могут утратить возможность выполнять некоторые движения, особенно те, которыми они овладели недавно. Годовалый малыш, сделавший вчера несколько первых шагов, не только перестает ходить, но иногда не может и стоять самостоятельно. Дошкольники во время болезни часто отказываются рисовать.

Изменяется и координация движений, которые становятся более примитивными. Например, 12-летняя девочка до заболевания гриппом хорошо вязала крючком одежду для куклы. Когда у ребенка высокая температура спала, и она попросила дать ей нитки и крючок, то оказалось, что вязать ей трудно, руки "не слушались", руки были влажными, нитки путались. Многие дети, пытаясь есть самостоятельно, разливают пищу, пачкаются, хотя до болезни все это умели делать самостоятельно и аккуратно.

Когда ребенок длительно болеет, у него появляется стремление к повторяющимся простейшим, монотонным движениям. Глядя вдаль, спустив ноги с кровати, малыш болтает ими, или подолгу сидя в одной позе, сосет палец, угол подушки, рукав одежды, что является проявлением госпитализма. Это находит объяснение в том, что дети, особенно раннего возраста, не могут длительно находиться в неподвижном состоянии и одной из причин перевозбуждения или угнетения нервной системы является отсутствие условий для активной деятельности во время болезни.

Изменения в умственном развитии у больного ребенка

Часто заболевший ребенок не отвечает на вопросы взрослого и создается впечатление, будто он "не хочет" говорить. В действительности же острое заболевание, высокая температура, болевые ощущения не только тормозят речь ребенка, но также ухудшают его память, забываются некоторые слова, особенно те, которые он выучил недавно. Больной ребенок в своем умственном развитии как бы "молодеет" - нарушается произношение, появляется "сюсюкание", типичное для детей более раннего возраста.

Например, Саша, 5 лет, недавно научился четко и звонко произносить звук "р", но заболел, появилась высокая температура, и он никак не мог объяснить маме, что у него болит горло - все время выходило "гойло". Мама пошутила "ты стал говорить совсем как маленький", а Саша горько заплакал - "не маленький я, а не могу головить". Огорченный ребенок лежал и шепотом повторял слова со звуком "р", но у него ничего не получалось. Спустя некоторое время, когда мальчику стало лучше, утраченный звук восстановился.

У некоторых детей в период заболевания может появиться невнятное произношение и даже заикание, речь становится примитивной.

Например, 6-летняя Верочка на вопрос "где ты живешь?" после длительной паузы отвечает "там, в...переулке, ну, в блестящем...забыла..., ой, в Серебряном!". На многие понятные вопросы дети отвечают кратко "да" или "нет". Пересказать знакомую сказку им трудно, в речи появляется много лишних слов, таких, как "ну, как его", "это самое, вот" и т. д.

Дети старшего возраста не проявляют интереса к новым книгам, предпочитают перечитывать уже знакомые им рассказы, причем их интересуют больше тексты с диалогами, чем различные описания.

Чем моложе возраст ребенка, тем чаще у него при длительном заболевании наблюдаются явления нервно-психического госпитализма и в умственном развитии: он может, безучастно глядя в окно, подолгу шепотом или нараспев повторять какие-то слова или просто слоги. Часто эта ритмичная повторность в речи согласуется с однообразными движениями.

Изменения в нравственном развитии у больного ребенка

В период заболевания у детей изменяется поведение. Многие из них становятся более раздражительными, другие замкнутыми. Желая быть в центре внимания, дети стараются различными путями вызвать к себе жалость со стороны взрослых путем фантазии, сгущения красок, а иногда и неправды. Так, 11-летний Вася пишет маме записку, что завтра ему будут делать очень сложную манипуляцию - "прямо настоящую операцию", и он не знает "останется ли живым", поэтому он просит маму принести любимые конфеты и "купить велосипед", о котором он давно мечтал. В беседе с врачом взволнованная мама выяснила, что Вася все это придумал... При заболевании часто возникают отрицательные привычки (сосание пальцев и др.), примитивные эмоции - мнительность, острый интерес к медицинским манипуляциям, трусливость, капризы и даже озлобленность, резкость, болезненное восприятие шуток и т. д. Мальчик лет 7 после выписки домой идет с мамой по территории больницы. Увидев свободное такси, мама предлагает сыну ускорить шаг, чтобы остановить машину, а ребенок очень степенно ей возражает: "Я не могу быстро идти, ты же знаешь, что у меня сердце больное!".

У маленькой Маруси ревматизм, она уже больше месяца находится в больнице, ей 9 лет. На приветливый вопрос педагога о ее самочувствии девочка весело отвечает: "Хорошо уже, у меня кровь спокойная стала, "соя" (скорость оседания эритроцитов) меньше, доктор говорит, что скоро домой пойду!". Двенадцатилетней Вале только что сделали инъекцию, она поморщилась и поясняет: "А все-таки больно кокарбоксилазу делают" (четко выговаривает название лекарства!). В палату для обследования поступил новый мальчик 10 лет, ровесники знакомятся с ним: "У тебя что, печень болит? Значит дуоденальное зондирование делать будут, не бойся, трубочку поглотаешь, это не страшно - я уже глотал", поучают они "неопытного" товарища.

Иногда на достаточно неприятную манипуляцию ребенок идет прямо-таки героически для своего возраста, а прием негорького "безобидного" лекарства, наоборот, вызывает протест, капризы.

Маленькие дети не осознают опасности своей болезни, необходимости лечения, не понимают, что болезненные манипуляции или прием лекарства улучшают состояние. Главное для них это эмоциональная сторона данной минуты - страх перед инъекцией, перед неизвестным. Так, Аленушка, 4 лет, впервые села в зубоврачебное кресло, врач попросил открыть рот, чтобы только посмотреть больной зуб. Девочка не дала к себе прикоснуться, стала кричать, пыталась укусить врача за руку, хотя зуб в данный момент не болел. Мама ничем не могла помочь и вывела дочку из кабинета. Когда Аленушка немного успокоилась, выяснилось, что она боялась раскрыть рот "потому, что целая машина в рот залезет, а как же я его потом закрою?", жаловалась малышка.

У малыша еще не развито чувство юмора и добрую, но непонятную для него, шутку он может воспринять как обиду, насмешку. У детей старшего возраста насмешка может вызвать в ответ даже грубость, дерзость. У некоторых детей, особенно длительно находящихся в стационаре, появляется угрюмость, ворчливость, они по пустякам затевают ссоры с товарищами, жалуются друг на друга, отнимают игрушки.

Часто дети не только останавливаются в развитии, но и хотят, чтобы им было меньше лет, чем на самом деле. Заболевшая Марина, ученица 3-го класса школы, просит маму купить ей в аптеке соску-пустышку "для куклы". Каково же было удивление мамы, когда принесенную пустышку дочка отправила себе в рот и стала сосать, приговаривая: "Мамочка, а когда я маинькая быя, я так сосочку сосая?". Иногда дети просят: "Покачай меня, как маленькую, заверни в одеяло конвертиком", или "Расскажи мне, как я маленькая была". Вечером в больнице перед сном детям становится особенно тоскливо, они вспоминают родителей, свой дом, им делается "жалко" самих себя, они часто плачут. Так, 9-летний Юра тихо плакал, укрывшись одеялом. Выяснилось, что мальчик образно представил себе маму и папу, которые "горько плачут, так как узнали, что я болел, болел и умер".

Изменения трудовых навыков у больного ребенка

Как правило, у больного ребенка наблюдается потеря трудовых навыков в связи с нарушениями движений (не может застегнуть пуговицу, с трудом самостоятельно ест), нарушениями памяти (забыл почистить зубы, помыть руки), изменением поведения (капризы, "лень", неряшливость). Скорее всего утрачиваются те навыки и умения, которыми ребенок овладел сравнительно недавно, но не успел еще их закрепить или раньше выполнял их с нежеланием. Ему трудно также управлять своей волей, снижается интерес к трудовой деятельности. Привычное при здоровом состоянии "я-сам" теперь произносится редко. Даже у школьников пропадает активность: "а зачем умываться - ведь я и так в постели лежу", "кушать второе блюдо можно и ложкой, зачем - вилкой?", "зачем причесываться - все равно при лежании волосы лохматятся" и т. д. Леность детей при заболевании не является педагогической запущенностью. Ребенок не лодырь. В данном случае отказ от деятельности следует рассматривать как следствие заболевания. По мере выздоровления активность вновь возвращается к детям.

Изменения в эстетическом развитии у больного ребенка

Эстетическое развитие детей так же изменяется под воздействием болезни. Это отражается на их изобразительном творчестве, отношении к музыке. Яркий цвет игрушки или занавеси, музыка и пение могут раздражать больного ребенка, поэтому он начинает ломать красивую игрушку, стараясь избавиться от ярко окрашенных частей ее, при громкой музыке (особенно на низком регистре) плачет.

Большой интерес представляет изучение творчества больных детей. В результате многолетнего изучения рисунков детей Н. Н. Бурмистрова (1977) выяснила, что изобразительное творчество их является тонким индикатором самочувствия, настроения. Изменения в манере рисунка, его тематике нередко предшествуют изменению соматического состояния больного или развитию осложнений. Рисунки иногда отражают состояние эмоционального стресса, возникающего у ребенка, если он боится какой-то тягостной медицинской манипуляции.

Рисунок и лепка у ребенка при заболевании становятся более примитивными, он старается изображать то, что умел уже до заболевания, как бы по трафарету повторяет изученные линии. Если попросить ребенка что-либо нарисовать с натуры, то даже школьник может отказаться это сделать. Очень часто ребенок использует повторность в рисунке. Например, в течение 3 дней к 7-летнему Диме подходили врач, медицинская сестра или педагог с просьбой нарисовать, что он хочет. И каждый раз ребенок рисовал одно и то же - самолет, машину, деревья. Он и рассказывал о своем рисунке примерно одинаково: "Едет автомобиль, а над деревьями низко летит самолет и небо над ним синее, синее, погода хорошая, гулять можно". Была весна и Диме очень хотелось погулять, но из-за болезни ему этого не могли разрешить. Если нескольким больным детям предложить рисовать и они за столом будут сидеть рядом, то, как правило, они будут заимствовать сюжеты друг у друга, это делают даже дети школьного возраста.

Изменения в игровой деятельности у больного ребенка

Игровая деятельность у больного ребенка изменяется как по форме, так и по содержанию. У больного ребенка снижается активность, игра становится созерцательной, т. е. ребенок больше наблюдает за действием взрослого с игрушкой, чем играет сам. Если 3-4-летнему ребенку дать игрушку, то он очень скоро возвратит ее взрослому с просьбой "поиграй еще, а я посмотрю". Утомление от игры у больных детей дошкольного возраста наступает быстрее, чем они наиграются, поэтому в больнице можно часто видеть задремавшего ребенка с игрушкой в руках, проснувшись же, он продолжает действия с ней. Игра больного ребенка в основном индивидуальна, поскольку он больше находится в кровати. Однако детей, которым разрешено ходить, можно ненадолго объединять в группы. В игровых сюжетах преобладает тема лечения куклы, которой беспощадно "делают уколы", "ставят горчичники", дают "горькие лекарства", и тогда она "быстро поправляется". Дети младшего школьного возраста любят игрушки небольшого размера и любимую куклу, автомобиль или мишку прячут под подушку. Восьмилетний Вадик никак не хотел идти в процедурный кабинет без своего Чебурашки, который куда-то потерялся; мальчик успокоился лишь тогда, когда нашлась его любимая игрушка. До выписки из больницы он не расставался с Чебурашкой, а потом подарил его медицинской сестре.

В период заболевания воспитание детей не прекращается, так как любое общение и воздействие на ребенка имеет воспитательный характер. Что же касается методов воспитания, то они должны изменяться в соответствии с состоянием здоровья ребенка. Педагогическая цель - это добиться наименьшей потери условных рефлексов (навыков) в процессах кормления, сна, гигиенического ухода и деятельности детей. Важно не только сохранить выработанные привычки и умения, но и продолжать их развитие, учитывая состояние ребенка, чтобы после болезни он мог в полной мере вернуться к своей повседневной деятельности в яслях, детском саду, школе. Все это можно успешно осуществить при знании основ медицинской деонтологии. Деонтология является учением о долге человека перед людьми и обществом в целом, а медицинская деонтология - это учение о профессиональном долге медицинского работника перед человеком, находящимся в сфере его деятельности, и перед всем обществом. Хирург Н. Н. Петров (1956) указывал, что каждая "мелочь" в лечебном учреждении имеет существенное значение в общем комплексе медицинского обслуживания больных. Медицинская деонтология учит медицинский персонал относиться к больному не как к объекту своих наблюдений и лечебных действий, но как к личности со своим духовным миром, своими желаниями, надеждами, опасениями, страхами. Такое же отношение должно быть и к ребенку. Необходимо сочетание знаний медицины, психологии и искусства, понимание духовной жизни ребенка, его характера. Любовь, ласка, сочувствие, т. е. сопереживание с ребенком его боли и умение оптимистично показать, объяснить ребенку перспективу выздоровления - должно входить во все мелочи взаимоотношений с больными детьми. При работе с ними не должно быть посторонних разговоров, неуместного смеха, иначе у больного (даже, если он маленький и кажется, что "ничего не понимает") возникает неприязнь к "этим жестоким" людям в белых халатах. С. Д. Носов (1977) пишет, что особенно восстанавливает детей против себя грубость, а дети старшего возраста и подростки неприязненно воспринимают фамильярность ("ну, милочка, не будем слезы лить"), бесцеремонность, проявление брезгливости со стороны медика.

Воспитывать положительное отношение к больнице, поликлинике, к медицинскому работнику следует тогда, когда ребенок еще здоров. Ведь не секрет, что в семье часто пугают ребенка больницей и милицией - "вот будешь кушать немытое яблоко, животик заболит, доктор даст горькое лекарство, повезем тебя в больницу и животик там разрежут или уколы страшные делать будут" - увещевает бабушка непослушного внука. Или: "не будешь слушаться - милиционеру отдам тебя".

А ведь случись беда - травма или заболевание - и медицинский работник не только окажет первую помощь, но и кровь свою даст для спасения малыша; потеряйся ребенок или выбеги на мостовую - милиционер первым защитит его.

Прием детей в больницу

При поступлении в больницу ребенок переносит много трудностей: острота заболевания, новая обстановка, разлука с родителями, неприятные медицинские манипуляции и др. Нужно сделать все для того, чтобы смягчить эти моменты, помочь ребенку адаптироваться.

Помещение приемного отделения не должно пугать детей наличием медицинского оборудования или строгостью оформления. Игрушки, эстампы или рисунки на застекленных перегородках с веселой тематикой из знакомых сказок радуют детей. Но рисунки не должны

быть крупными или слишком яркими. Например, хорошо нарисованный ежик с яблоком на колючках, размером в 75 см на стекле перегородки пугал детей раннего возраста и вызывал неприязнь у старших, а на Буратино, выполненного яркой флюоресцентной гуашью, детям было трудно смотреть - рисунки пришлось заменить.

Н. Н. Бурмистрова (1977) рекомендует для лучшей t адаптации ребенка иметь определенные наборы игрушек для ванны (из резины, полистирола), заводные, озвученные (но без резкого звука) игрушки для I показа. Следует уговорить родителей оставить ребенку I игрушку, которую он привез с собой из дома, так как i со знакомым предметом ему легче привыкать к новой обстановке.

Принимая ребенка, нужно проявить максимум внимания к нему и к его родителям. Если беседа с матерью I при ребенке ведется в неподобающем тоне, то это I настраивает ребенка против медицинского персонала, и он выступает защитником мамы, которую "ругают". Проявление формализма раздражает родителей.

Медицинская сестра не должна безразлично относиться к страданиям ребенка и родителей. С. Д. Носов говорит, что если пропадает чувство сострадания, развивается равнодушие к больным, черствость, нравственная глухота, то теряется драгоценное свойство медицинского работника - его истинная гуманность. Принимая ребенка в приемное отделение, нужно не I только позаботиться, чтобы ребенок не плакал, а спросить, не хочет ли он попить или на горшок, так как Г в новой обстановке малыш стесняется об этом сказать. Один из трудных моментов - прощание с мамой. Некоторые дети, увлекшись игрушкой и ласковым обращением, расстаются с родителями сравнительно легко, но многие горько плачут. Поэтому не следует акцентировать внимание ребенка на уходе матери, а лучше заинтересовать его предстоящим знакомством с ребятами, новой игрой и т. д. и быстро увести из приемной комнаты. Родителям разумно порекомендовать в этот же день принести малышу разрешаемые сладости, игрушку. Таким образом, поступив в палату, ребенок уже почувствует заботу мамы. Удачную анкету рекомендует Н. Н. Бурмистрова (1977) для родителей ребенка:

Вопросы	Ответы родителей
1. Как сокращенно или ласкательно называют ребенка дома?	Шурик
2. Во что он больше любит играть?	Кубики, машины, рисовать
3. Когда спит дома?	С 13 до 15 ч
4. Как укладываются и как привык засыпать?	Подвертывает одеяло и засыпает с игрушкой в руке
5. Когда ложиться вечером?	В 21 ч
6. Посещает ли детское учреждение?	Нет
7. Какую пищу не любит?	Манную кашу
8. Как кормят (из ложки, рожка, на руках)	Есть самостоятельно за столом, второе запивает компотом.
9. Легко ли вступает в контакт с детьми и взрослыми?	С детьми - да, со взрослыми - нет
10. Просится ли на горщком и как высаживают?	Просятся, очень стесняется посторонних

В отделении, где будет находиться на лечении ребенок, его встречает медицинская сестра той палаты, куда определяют малыша. Кровать подготавливают заранее. На кровати или на тумбочке должна находиться игрушка. Путь от входной двери до кровати должен быть так оформлен, чтобы не вызывать у ребенка страха. Занавеси со знакомым рисунком, игрушки, цветы, эстампы, мебель могут напоминать детям их дом, вся окружающая обстановка должна отвечать нормам эстетики. Нужно, чтобы у медицинской сестры в прямом и переносном смысле были теплые руки. Встречая каждого вновь поступившего ребенка, нужно убедить его, что он попал в добрую, дружескую обстановку. Известно, что когда дети стремятся к положительному контакту с людьми, то они приносят свои игрушки, показывают их, дают другим. Это своеобразный "пароль" - "я с тобой хочу дружить". Если, принимая ребенка, медицинская сестра достанет из кармана игрушку и даст ему, то это положительно повлияет на их взаимоотношения в дальнейшем.

Вновь поступившего ребенка не обязательно знакомить со всеми детьми в палате, но назвать имя соседа, а соседу имя новенького нужно. Уложив ребенка в постель, следует потеплее укрыть его, так как в "чужой" кровати всегда кажется холоднее. Нужно спросить ребенка, не хочет ли он пить или есть, указать на место, где находится горшок. Говорить все это надо тихо, считаясь со стыдливостью ребенка. Если он при поступлении в отделение очень возбужден, то, сделав все необходимое, лучше оставить его в покое, так как дальнейший разговор с ним будет лишь повышать раздражительность.

Суточный режим больного ребенка

Для каждого ребенка составляют индивидуальный с режим с учетом состояния здоровья, умственного и I физического развития, но режим может не соответствовать возрасту больного. Режим носит щадящий характер и имеет свою особенность, заключающуюся в том, что сокращаются периоды бодрствования; больные дети спят чаще и более длительно, отводится время на врачебные осмотры и медицинские манипуляции. Все это должно сочетаться с кормлением, гигиеническим уходом, играми и занятиями (с детьми дошкольного и школьного возраста) и осуществляться в тихой и спокойной обстановке в отделении.

Организация кормления, сна, гигиенического ухода

Кормление проводится в различных условиях в зависимости от состояния ребенка: в кровати, за столом в палате и в специально оборудованной столовой. Для кормления в кровати используют подвесные столики, в палате - столы и стулья, которые должны соответствовать росту детей (для детей первого года жизни - специальные высокие столы с задвижными креслицами), в столовой мебель рассчитывается на все возрасты детей данного отделения. Посуда должна быть удобной и красивой, а пища - аппетитной. Перед кормлением; нужно помыть детям руки (даже если они лежат в кровати), привести в порядок одежду, постараться создать положительное отношение к предстоящему -процессу, вызывая у них желание самостоятельно есть. Если лежащий в кровати больной ребенок съест 1-2 ложки пищи самостоятельно, это поддержит выработайный у него навык и даст удовлетворение. Подготавливать детей к кормлению следует спокойно в доброжелательной обстановке, а методы максимально приближать к тем, которые используют в яслях и детских садах.

Детей, находящихся на различной диете, не рекомендуется усаживать рядом, так как это вызывает желание съесть ту пищу, которая у соседа, и тогда возникают Конфликты. Малышей, получающих пищу из рожка, следует кормить только на руках, а не оставлять их одних в Кровати с бутылочкой, положенной на свернутую пеленку; это чревато тем, что дети могут не только облиться, но и захлебнуться.

Сон. В палате или боксе необходимо создать самые благоприятные условия для спокойного сна ребенка. Помещение должно быть проветрено, но лучше, если сон организован на прогулочной веранде. Во время сна детей недопустимо проведение процедур. Если инъекция необходима, то следует прежде разбудить ребенка и подготовить его соответствующим образом. Перед сном детей занимают спокойными играми, постепенно высаживают на горшки, меняют одежду, затеняют окна. Правильнее укладывать спать вначале тех детей, которые делают это спокойно и, таким образом, они явятся примером для более капризных и возбудимых детей. Если в палате есть дети, живущие по разному режиму, то на время дневного сна младших детей других следует занять играми в игровой комнате.

Гигиенический уход . Гигиеническим уходом за детьми персоналу лечебного учреждения приходится заниматься постоянно. У аккуратно одетого, причесанного, с чистым носом ребенка обычно создается хорошее настроение, что в определенной степени будет способствовать успеху лечения. Некоторые дети панически относятся к переодеванию штанишек, так как боятся инъекций. Для проведения этой процедуры нужно предупреждать ребенка, что ему не собираются причинять боль. Одевать детей следует удобно, не подвязывая пеленок вместо трусов или ползунков, одежда должна соответствовать росту и быть красивой, но не слишком яркой. У больных детей по возможности необходимо поддерживать навыки опрятности: мыть им руки, высаживать на горшок, причесывать, чистить зубы.

Организация игр и занятий с больным ребенком

Обстановка в больнице должна отвечать всем санитарно-гигиеническим нормам, однако подчеркнутая белизна пугает ребенка. Мытье полов санитарками не должно сковывать движения детей, которым разрешено ходить. Окружающая среда не должна быть скудной и безликой; особенно тяжело это переносят дети, находящиеся в боксированных отделениях. Палаты должны быть светлые, стены и занавеси должны иметь цвета спокойных тонов. Нужно выделить место для игрового уголка, оборудовав его соответствующим образом. Н. Н. Бурмистрова убедительно пишет: "Установлено, что различные цвета по-разному влияют на нервную систему: красный цвет раздражает и утомляет, зеленый - успокаивает. Даже температурные ощущения могут колебаться в зависимости от цветного оформления стен и окружающей мебели" (Бурмистрова Н. Н. Деонтологические аспекты воспитательной работы с больными детьми.- В кн.: С. Д. Носов. Деонтология в педиатрии.- М.: Медицина, 1977, с. 141. ).

Большое значение имеет правильный подбор игрушек: они должны быть гигиеничными, прочными, легкими и удобными для держания, сравнительно небольшого размера, чтобы было удобно играть ими в кровати. Для больных детей раннего и дошкольного возраста рекомендуются следующие игрушки и материалы: куклы, мишки, зайцы, собаки, кошки, куры, петухи; мебель для кукол, плита и посуда; пирамидки, набор вкладных чашек, коробок; кубики, различные фанерные картинки для складывания; мячи, яички для катания, шарики, игрушки-животные (на колесах), транспорт, клоуны и персонажи кукольного театра; резиновые и заводные игрушки без резкого звучания; строительный материал, плоскостная мозаика; игрушки-потешки (клюющие куры); книжки; бумага и карандаши для рисования. Старшим детям можно давать различные несложные настольные игры и игрушки для школьного возраста. Очень важно, чтобы игрушка соответствовала больничному режиму ребенка. Например, Катя, 6 лет, находилась на строгом постельном режиме в ревматологическом отделении и мечтала о новой кукле. Катина мама знала, что еще до болезни девочка хотела иметь большую "шагающую" куклу Марину и принесла ей этот подарок. Но правильно поступила медицинская сестра, объяснив маме, что такая кукла доставит ребенку только огорчение, так как Кате еще нельзя ходить и посоветовала принести игрушку в период выздоровления. Иногда дети просят принести им игрушку из дома или купить новую. Это нельзя расценивать как избалованность или капризы. Например, 12-летняя Марина заболела пневмонией, у девочки была высокая температура, она тихо лежала, прикрыв глаза. Вспомнился кукольный уголок в I детском саду и ей вдруг так захотелось иметь куклу "голыша", который был совсем как "маленький ребеночек". У старших детей желание стать "маленькими" часто проявляется в играх с куклами "в дочки и матери", так как прямо сказать маме "покачай меня, как маленькую", они стесняются. Марина попросила купить ей "голыша", но папа "перестарался" и принес ей роскошную большую куклу в красивой одежде, с длинными волосами. Он не понял, почему Марина огорченно и, как ему показалось, капризно вздохнула: "Эх, папа, ведь мне нужен был маленький ребеночек, а не такая большая девчонка". Трогательно заботясь о кукле, ребенок тем самым показывает, как ему хочется, чтобы к нему самому именно так относились взрослые.

Для того, чтобы наладить игру больного ребенка, успокоить его и порадовать, недостаточно иметь только наборы игрушек или оборудовать игровые уголки в палатах-с детьми необходимо также заниматься, учить их играть, а через игру находить с ними контакты. Лечение и воспитательное воздействие на ребенка-это единый процесс.

Так, проф. Е. А. Аркин восхвалял игру не только потому, что в ней ребенок творит, проявляет себя в ней с наибольшей полнотой, а потому, что она благотворно влияет на его здоровье.

С больными детьми нужно планировать занятия с таким расчетом, чтобы они положительно влияли на физическое, умственное, нравственное, трудовое и эстетическое воспитание. В зависимости от состояния больного, его возраста и развития формы занятий могут быть различными: индивидуальные занятия у постели больного, маленькими группками в игровом уголке или за столом в палате и фронтальные в игровой комнате с детьми более старшего возраста.

Поскольку активность в игре у больного ребенка слабо выражена, то при индивидуальных занятиях рекомендуется показывать простейшие инсценировки с игрушкой (спрятать игрушку под подушку и найти ее, накрыть пеленкой куклу, а мишка должен ее "искать", покатать мячик по кровати и т. д.). Рассказывание и чтение (в более старшем возрасте) сказок и рассказов проводят без страшных сюжетов. Постепенно вводят совместные игры со взрослым: устраивают из тесемочки качели на барьере кровати, усаживают на них куклу или зверюшку и качают по направлению к ребенку, затем предлагают ему повторить эти движения; из мелкого строительного материала сделать домик, поезд, мебель для куклы; поиграть в лото, с плоскостной мозаикой и т. д.

Если в палате несколько детей находятся на постельном режиме (не в тяжелом состоянии), то можно провести с ними несложные занятия: показать инсценировку с персонажами из кукольного театра или направить по полу заводную игрушку, пускать мыльные пузыри, рассказать или почитать сказку. Когда детям будет разрешено ходить по палате, можно вместе с ними поиграть, устроить перестановку в игровом уголке. Если позволяет место, то недалеко от кукольного уголка следует разместить строительный материал среднего размера и небольшие автомобили, повозочки. Дети любят рисовать и можно временами устраивать выставки их рисунков для показа родителям.

С детьми, которым разрешено выходить из палаты, нужно заниматься в игровой комнате, объединяя их по возрасту и развитию, проводить с ними не только спокойные, но и подвижные игры. Особенно важно это для выздоравливающих детей, так как подвижные игры дают возможность полностью проявлять потребность в двигательной активности. Но нельзя забывать, что дети еще не совсем выздоровели, что у них повышена возбудимость и утомляемость. В игровой комнате можно устроить показ кукольного или теневого театра, диафильма, послушать детскую передачу по радио или посмотреть ее по телевидению. Но эти зрелищные занятия следует дозировать, а также следить, чтобы дети не утомлялись от длительного сидения и сложного сюжета.

Методика проведения специальных занятий в лечебных учреждениях в основном схожа с методикой таких же занятий в яслях и садах. Однако в работе с больными учитывается не столько возраст, сколько индивидуальное развитие ребенка. Главное состоит не в том, чтобы научить ребенка чему-то новому, а в стремлении сохранить старое, уже приобретенное ребенком еще до болезни, поддержать в нем любознательность и желание заниматься, отвлечь от всех неприятностей, связанных с манипуляциями, а также от тоски по дому.

С детьми школьного возраста занимаются специально прикрепленные к больнице школьные учителя. Это поддерживает хорошее настроение у детей и их уверенность в том, что они не отстанут в учебе. Занятия школьников должны находиться под контролем палатной сестры и педагога. Некоторые дети занимаются неохотно и здесь нужно выяснить причину нежелания учиться - часто это связано с недомоганием. Встречаются дети, которые боясь отстать в учебе, занимаются слишком много, чем вредят своему здоровью. Таких детей нужно сдерживать, переключать на другие занятия, игры. Медицинская сестра о каждом ребенке должна отдельно рассказать школьному учителю, который, учитывая определенные обстоятельства, будет особым образом подходить к каждому ребенку. Дети очень ревностно относятся к оценкам по предметам, поэтому их лучше ставить поощрительно, так как балл "2" может травмировать и перевозбудить ребенка. Цель школьных занятий - поддержать навыки в учебе, но не проходить полностью школьную программу.

Проводя различные медицинские манипуляции, лечебную физкультуру или массаж, всегда нужно использовать игровые элементы: пошутить с ребенком, дать ему игрушку, отвлечь, говорить спокойным негромким голосом.

Дети вообще, а тем более больные, больше нервничают перед различными обследованиями и манипуляциями, чем взрослые, в связи с большей ранимостью, чувствительностью детского организма, особенно центральной нервной системы к внешним воздействиям.

Особенного внимания заслуживает воспитательная работа в боксированных отделениях. Ребенок находится в боксе один, поэтому с ним нужно чаще контактировать, разговаривать ласково, менять игрушки, спрятав надоевшие в тумбочку. Со стороны коридора через стекло можно показывать картинки или игрушки, на передвижном столике попеременно подвозить к каждому боксу наряженную елку, показывать мимическую сценку с персонажами кукольного театра.

Большую радость приносят детям праздники и подготовка к ним. Они не только улучшают настроение, но и обогащают окружающую среду, помогают наладить контакт с вновь поступившими детьми. Праздник начинается с оформления палат и подготовки к нему, затем проводится утренник (15-20 мин) и раздача подарков. Помещение отделения нужно украшать неторопливо, не перегружая детей обилием впечатлений, но привлекая их к посильному участию. На утреннике лучше всего показать кукольный театр или диафильм. Важно следить за тем, чтобы не возникло у детей переутомления. Раздачу подарков - игрушек, фруктов, немного сладостей- нужно продумать и провести как можно интереснее. Хорошо, когда после утренника детям дарят игрушки, а после обеда - удовольствие продлевают и преподносят им сладости или фрукты. К раздаче подарков детям можно привлекать Петрушку или другой персонаж из кукольного театра, которые выступали на утреннике - это еще раз порадует ребенка. На празднике нельзя взрослым рядиться в костюмы Деда Мороза, медведя и т. д.- это вместо радости может вызвать страх и ухудшение состояния здоровья.

Очень важно выздоравливающим детям организовывать прогулки. Их назначает и дозирует врач, а осуществляет медицинская сестра, педагог при помощи всех работников отделения и родителей. Участок для прогулок должен быть огорожен и соответственно оборудован скамеечками, столиками, песочником на ножках и с бортиком, на который удобно ставить формочки и игрушки.

Привлекая к прогулке с детьми родителей, палатная сестра должна объяснить им определенные правила. Отпускать на прогулку детей со знакомыми или с кем-либо другим запрещается. Во время прогулки детей с родителями с медицинской сестры не снимается с ответственность за здоровье ребенка.

При выписке из больницы у детей еще не бывает восстановлена оптимальная возбудимость центральной нервной системы, поэтому они не в состоянии посещать детское учреждение в первый же день после возвращения домой. Дети, особенно раннего возраста, трудно привыкают к домашней обстановке, даже родителей принимают за "чужих" людей. Так, 2-летний Вовочка, вернувшись после полуторамесячного пребывания в больнице, некоторое время родителей называл "тетя мама" и "дядя папа". Поэтому впервые же дни нужно создавать дома особенно спокойную обстановку, не приглашать к детям гостей, не разрешать много смотреть телепередачи, не возбуждать большим количеством подарков и т. д. После выписки из больницы ребенок находится под наблюдением поликлиники.

Роль медицинской сестры поликлиники в контроле за физическим и нервно-психическим развитием ребенка

Дети в возрасте до 15 лет находятся под наблюдением районной детской поликлиники. Посещают они поликлинику без особого энтузиазма, так как это нередко связано с неприятными ощущениями (осмотры, прививки), и, тем не менее, между врачом, медицинской сестрой и детьми в большинстве случаев устанавливаются дружеские отношения. Вероятно поэтому младшие дети часто подражают взрослым, играя в "доктора", делая своим "заболевшим" куклам перевязки и "уколы", а в будущем избирают для себя медицинскую профессию.

Как только новый гражданин прибыл из родильного дома домой, его посещает участковая медицинская сестра. Она осматривает новорожденного, знакомится с окружающей его обстановкой: удобно ли расположена; кроватка, как решен вопрос с прогулкой, купанием, кормлением, умеет ли мама пеленать малыша и т. д.

Медицинская сестра дает советы родителям ребенка, систематически посещает семью, о всех особенностях ребенка сообщает участковому педиатру. Осуществляя дальнейшее наблюдение за развитием детей, медицинекая сестра особенное внимание обращает на своевременное формирование у них движений, речи, игры, положительных черт характера, соответствующих навыков и привычек. В каждой поликлинике имеется комната здорового ребенка, которая практически является методическим центром для просвещения родителей в вопросах развития и воспитания ребенка. Если родители собираются отдать малыша в ясли, в детский сад или школу, то медицинская сестра должна позаботиться о взятии у ребенка определенных анализов, побеседовать с родителями о том, как помочь ребенку адаптироваться к новым условиям. Медицинская сестра совместно с педиатром и родителями стремятся к выполнению основных педагогических правил воспитания - согласованности воспитательных приемов, правил поведения родителей, своевременных занятий с детьми, выполнению режима и др. Не все дети посещают дошкольные учреждения, поэтому нужно помочь родителям правильно подготовить их к школе.

Если медицинская сестра приходит на дом к заболевшему ребенку делать инъекции, то она вместе с тем должна побеседовать с родителями не только о заболевании ребенка, но и о правильном обращении с ним, объяснить некоторые особенности его поведения при заболевании, порекомендовать соответствующие игры и занятия. Это поможет матери правильно вести себя с больным, укрепит дружеские отношения между матерью, ребенком и медицинской сестрой.

Таким образом, медицинская работа участковой сестры обязательно должна сочетаться с воспитательной, так как основная цель поликлиники - помочь семье вырастить здорового, гармонически развитого ребенка.

Особенности воспитания детей в санаториях

В детские санатории помещают детей, больных активными и затихающими формами туберкулеза, рекон-валесцентов после туберкулезного менингита; больных ревматизмом; детей с последствиями полиомиелита; с болезнями желудочно-кишечного тракта; больных рахитом; детей с психоневрологическими расстройствами; с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Санатории бывают общетерапевтические, преследующие цель общего оздоровления детей, и специализированные. Санаторий может быть однопрофильным для лечения больных с однородными заболеваниями или многопрофильным с несколькими специализированными отделениями для лечения болезней различных систем. В настоящее время активно развивается сеть санаториев для матерей с детьми. Продолжительность лечения устанавливается в зависимости от профиля санатория: в специализированных нетуберкулезных срок лечения от 45 дней до 3 мес, в туберкулезных - от 1 до 10 мес.

Поскольку санаторий является промежуточным звеном между больницей и учреждением для здоровых детей, то естественно, и воспитательная работа должна проводиться особым образом. Во-первых, при цикличной системе в дни заездов в санаторий одновременно прибывает много детей, все они незнакомы друг с другом, с персоналом санатория и для адаптации им необходимо определенное время. Во-вторых, степень ослабленности здоровья детей различна. Поэтому для них необходим индивидуальный подход с учетом заболевания, щадящий режим, а также подбор игр и занятий в соответствии в первую очередь с их физическим уровнем развития. В санаториях дети объединяются в группы, и условия их жизни приближаются к условиям яслей или детского сада.

Режим по своей форме такой же, как в дошкольных учреждениях, но, гуляя или играя, дети имеют возможность чаще отдыхать, меньше находиться в коллективе, многим из них индивидуально назначается дополнительный сон. И хотя для группы создается единый режим, но он строится с учетом сугубо индивидуальных особенностей каждого ребенка.

Медицинская сестра, врач, педагог внимательно изучают поведение ребенка и соответственно назначают ему необходимую нагрузку.

Значительные трудности возникают при организации кормления, сна, гигиенического ухода. В санаторий дети поступают с разными привычками: одни очень избалованы родителями в период болезни и наотрез отказываются самостоятельно есть, другие едят самостоятельно, но делают это неаккуратно, у некоторых из них утрачен ряд культурно-гигиенических навыков или выработались отрицательные привычки. В большинстве дети очень разборчивы в пище, часто негативны в поведении. Например, 4-летняя Ниночка не хочет есть суп. Медицинская сестра ее уговаривала, пыталась накормить, но девочка, сжав губы, отворачивалась и зажмуривала глаза. Медицинская сестра отошла в сторону и сделала вид, что не обращает внимания, тогда Нина вдруг сама стала быстро кушать, но как только сестра ее похвалила, вновь резко отодвинула тарелку и отвернулась.

Вся обстановка в комнате, где кушают дети (мебель, вид посуды и пищи), должна способствовать возбуждению аппетита. Кормить детей нужно не спеша, чтобы они могли хорошо пережевывать пищу. Учитывая быструю утомляемость детей при кормлении, между блюдами следует делать небольшие перерывы. Не рекомендуется давать ребенку большую порцию - он может отказаться от еды, лучше дать вначале немного пищи, а затем добавить и похвалить за то, что он хорошо ест. У вялых и пассивных детей перед кормлением нужно постараться поднять настроение, поиграть с ними, наладить контакт, а во время кормления поощрять их мимикой, улыбкой поддерживать бодрое настроение. Во время кормления легко возбудимых детей применяется другой подход: примерно за 10 мин до приема пищи прекращают игры и предоставляют им полный покой. Если ребенок очень возбужден, то его следует кормить за отдельным столом. Однако никогда нельзя применять в виде наказания кормление ребенка за отдельным обеденным столом. Учитывая особенности ребенка, иногда допускается смешивание однородной пищи: например, ребенок не любит творог, но с удовольствием ест кефир, тогда в последний можно добавить немного творога. Но недопустимо смешение неоднородной пищи.

По окончании кормления, похвалив детей, хорошо кушавших, не следует сердиться на тех, кто плохо ел. Лучше выразить надежду, что в следующий раз они будут хорошо есть. Дети будут благодарны, что на них не сердятся, и в дальнейшем будут стараться сделать приятное доброй медицинской сестре. Стимулируя детей к приему пищи, не следует обещать, что, если они хорошо покушают, то придет мама или они раньше уйдут домой, так как воспоминания о доме вызывает тоску, и ребенок вообще отказывается от пищи.

Очень важное значение имеет правильно организованный сон. В больнице ребенок мог спать столько, сколько ему хотелось, так как у него был постельный режим. В санатории же продолжительность сна меняется, приближаясь к нормам сна здорового ребенка. Но в первые дни и недели пребывания детей в санатории при первых же признаках утомления нужно предлагать ребенку поспать или немного полежать. Наиболее ослабленных детей рекомендуется укладывать спать раньше остальных, поднимать по мере пробуждения позже остальных. При распределении детей по спальным местам наиболее возбудимых следует укладывать так, чтобы они не мешали другим. Нельзя нарушать сон ребенка утренними манипуляциями, так как выздоравливающим необходим отдых, и просыпаться они должны в хорошем настроении - это может явиться залогом хорошего аппетита и бодрствования. При подготовке ко сну возбудимых детей необходимо устранить такие раздражители, как игрушки, яркий свет, шум, громкий разговор, резкие замечания. Если ребенок неправильно раздевается, ему следует помочь, а не настаивать на самостоятельном проведении этого процесса.

По назначению врача для некоторых детей организуется дополнительный сон на воздухе. Во время прогулки рекомендуется иметь на участке несколько кроватей на случай, если кто-либо из детей захочет немного полежать. В большинстве случаев маленькие дети вечером неохотно идут спать вследствие перевозбуждения еще неокрепшей после болезни нервной системы, проявляющегося в тоске по дому. При этом младшие капризничают, некоторые громко плачут, старшие - грустят. Поэтому вечернее укладывание детей спать - это довольно сложная работа, и медицинской сестре следует проявить максимум такта, заботы о детях и терпения.

Некоторые дети вследствие потери навыков опрятности за время болезни и в связи с ослабленностью безразличны к аккуратности, не хотят причесываться, переодеваться, завязывать шнурки у ботинок. Нужно следить за чистоплотностью детей, но при одевании не забывать об индивидуальном к ним подходе: потливых детей не укутывать, но одевать теплее тех, которые мерзнут.

С целью восстановления потерянных навыков с детьми проводят специальные игры и занятия. Учитывая повышенную утомляемость ребенка, восстанавливать оптимальное состояние систем организма следует постепенно. Организуя любые занятия, необходимо чередовать покой с движениями. Например, при показе инсценировки кукольного театра дети не могут долго сидеть, тогда можно предложить им встать и подвигаться или стоя похлопать в ладоши. Если на занятиях по рисованию дети рисуют птичек, пусть помашут руками, как птички крылышками. При чтении книг нужно следить за тем, чтобы дети не сидели долго в одной и той же позе.

В самостоятельной игре необходимо разнообразить сюжеты, отвлекая от больничных тем ("лечения кукол", "уколов"), помогать им играть коллективно, но следить за тем, чтобы дети не переутомлялись. Появление раздражительности у детей, споры и ссоры являются сигналами для прекращения игр.

В игровой комнате обстановка должна давать возможность ребенку некоторое время побыть одному, посидеть на диванчике, посмотреть в окно. Методику проведения занятий можно заимствовать из яслей и детского сада, но подходить к этому следует с учетом состояния здоровья, развития, а затем и возраста ребенка.

Радость выздоровления - вот основная цель воспитательной работы в санатории. Интересен опыт работы в этом отношении ленинградского санатория "Солнышко" (Калмыкова К. Солнечное.- Здоровье, 1979, № 4, с. 24. ). В нем одномоментно находятся 1000 детей в возрасте от 2 до 7 лет. В многопрофильном санатории оборудован комплекс лечебно-диагностических служб: рентгеновский кабинет, клинико-биохимическая лаборатория, электросветоводогрязелечебницы, ингаляторий, кабинет аэрозольтерапии, оксигенотерапии. В оформлении всего санатория отражена детская тематика, оздоровительные и воспитательные задачи решаются средствами современной эстетики. В парке размещены игровые комплексы, имеется даже маленький зоопарк.

Такая процедура, как ингаляция, обычно пугает маленьких детей, они неглубоко дышат и лечебное действие аэрозолей снижается. В санатории ингаляторий оборудован по мотивам сказки "Дюймовочка". В глубине большого красивого "цветка" - аппарата сидит сказочная крошка, и когда детям предлагают "понюхать" цветок, они это делают спокойно. В таком игровом варианте выполняется большинство процедур. Радость детям приносит и знакомство с растениями в оранжерее, прогулки к искусственной бухте, где есть суда, маяк и крепость с настоящими старинными пушками.

В нашей стране путевки в санаторий даются детям бесплатно, а на содержание только санатория "Солнышко" ежегодно ассигнуется государством 2 млн. руб. В 1979 г. в СССР имелось 164 000 мест в детских санаториях, и сеть их с каждым годом расширяется.

В больницах и санаториях воспитанием детей в равной степени занимаются медицинские работники и педагоги, поэтому медицинские сестры должны быть знакомы с некоторыми вопросами педагогики и психологии детей, а педагоги - с особенностями заболеваний. Большую разъяснительную работу нужно вести с санитарками и другим медицинским персоналом, так как только совместными усилиями можно качественно решить вопрос восстановления здоровья и развития больного ребенка.