Кто в животике живет? Народные приметы. Беременность и острый живот

Проблема «острого живота» во время беременности - одна из сложных пограничных акушерско-хирургических проблем. Ее причины отражены в табл. 37. При беременности увеличенная матка смещает органы брюшной полости, что нарушает их функцию и обусловливает атипичное клиническое течение многих острых заболеваний. Кроме того, акушер, хорошо разбирающийся в физиологических изменениях во время беременности и акушерских осложнениях, может не поставить диагноза острого хирургического заболевания; напротив, хирург часто принимает обнаруженные им симптомы за проявления беременности. Эти факторы нередко приводят к диагностическим ошибкам, а следовательно, и к потенциально опасному промедлению в активном хирургическом лечении острого хирургического заболевания.

Хирургические вмешательства, кроме кесарева сечения, производятся в 0,2-2,2% всех беременностей.

Проблема «острого живота»

Таблица 37

Хирургические причины «острого живота» во время беременности

Диагностика заболеваний брюшной полости

Очень важен для диагностики хирургической патологии при беременности тщательный сбор анамнеза. Важно также точно знать срок беременности (наиболее безопасен для хирургического вмешательства II триместр беременности).

Пациенткам с «острым животом» показано тщательное обследование акушера-гинеколога для исключения акушерско-гинекологической патологии. Количество абдоминальных исследований должно быть минимально возможным для установки диагноза, чтобы не провоцировать повышение тонуса матки.

Ранняя и точная диагностика заболеваний брюшной полости у беременных осложняется следующими факторами:

Измененные анатомические взаимоотношения;

Затрудненная пальпация органов брюшной полости;

Стертые клинические симптомы;

Симптомы, сходные с обычным дискомфортом беременности;

Сложности дифференциальной диагностики хирургической и акушерской патологии.

Боль

Боль - это основной симптом «острого живота» при беременности. По локализации боли можно предположить причину «острого живота». Генерализованная боль порой обусловлена перитонитом вследствие кровотечения, воспалительной экссудации или наличия кишечного содержимого в животе. Боль, локализованная в нижних отделах живота центрально, нередко связана с повышением тонуса матки, по латеральным нижним отделам живота - с перекрутом, разрывом капсулы новообразования (кисты или опухоли) яичника. Патология нисходящей или

сигмовидной кишки с локализацией боли в нижнем левом квадранте живота встречается редко из-за относительно молодого возраста пациенток. Боль в среднем отделе живота на ранних сроках беременности может быть связана с кишечником, боль в верхних отделах - с патологией печени, селезенки, желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы.

Другие симптомы

После I триместра беременности боль в животе, сочетающаеся с тошнотой и рвотой, обычно вызвано патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Частый симптом острой хирургической патологии при беременности - диарея (за исключением случаев неспецифического язвенного колита).

Потеря сознания с болью и симптомами раздражения брюшины может указывать на острое хирургическое заболевание брюшной полости с разрывом органа и кровотечением. Температура свыше 38 °С свидетельствует об инфекции, локализация которой уточняется другими клиническими симптомами.

Лабораторная диагностика

Результаты лабораторных тестов, применяемых для диагностики хирургического заболевания, при беременности оцениваются иначе, чем обычно. Диагностическое значение имеет повышение уровня лейкоцитов свыше 12500 в любом триместре беременности, а также сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Риск для плода

Потенциальный риск для плода должен быть сведен к минимуму - риск из-за материнского заболевания (рис. 107), анестезии, воздействия лекарственных препаратов, диагностического рентгеновского облучения и хирургического вмешательства.

В настоящее время наркоз достаточно безопасен во время беременности, однако может повышать частоту самопроизвольных абортов, особенно в I триместре.

Применение анальгетиков в послеоперационном периоде в целом не дает выраженных побочных эффектов. Аспирин следует применять только короткое время, избегать его длительного применения или больших доз. У беременных допустимо использовать антибиотики трех

групп - цефалоспорины, пенициллины, макролиды, не рекомендуются сульфаниламиды и аминогликозиды, категорически противопоказаны тетрациклины.

Рис. 107. Риск развития осложнений беременности при острых заболеваниях брюшной полости

Рентгеновское облучение проводится беременным только в том случае, если риск недиагностированной хирургической патологии превышает риск облучения плода (в основном речь идет о подозрении на кишечную непроходимость).

Гипоксия плода - основная опасность для него при хирургическом вмешательстве у матери. Поэтому в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде необходимо мониторировать р0 2 матери, сатурацию кислородом ее крови. Обязательно предупреждение компрессии нижней полой вены в положении на спине. Лучшей оксигенации плода также способствуют оксигенотерапия и восполнение ОЦК, падение АД матери может непосредственно приводить к гипоксии плода. Выраженное снижение маточно-плацентарного кровотока вследствие прямой вазоконстрикции и увеличения тонуса матки наблюдается при применении вазопрессорных препаратов, особенно препаратов с α -адренергической активностью, поэтому их следует избегать. Для диагностики гипоксии плода при хирургических вмешательствах на поздних сроках беременности показан КТГ-мониторинг и допплерометрия до операции и в послеоперационном периоде.

Тяжесть воспалительного процесса вследствие хирургического заболевания в большей степени влияет на исход беременности, чем непосредственно хирургическое вмешательство. Частота преждевременных родов возрастает при тяжелых хирургических осложнениях, особенно при перитоните.

Принципы хирургических вмешательств

При клинике «острого живота» показано немедленное хирургическое вмешательство, задержка в диагностике и проведении операции - основной фактор, приводящий к росту осложнений у матери и перинатальным потерям.

Если операция не экстренная и может быть отложена, лучше отложить хирургическое вмешательство до II триместра или послеродового периода.

При подострых ситуациях решение об оперативном вмешательстве следует принимать осторожно.

Предоперационная подготовка включает адекватную гидратацию, наличие препаратов крови и соответствующую премедикацию, не уменьшающую оксигенацию крови матери и плода.

Необходимо обеспечение адекватной анестезии.

Нужно предупреждать материнскую гипотензию (избегать положения на спине).

Следует избегать излишних манипуляций на беременной матке.

При отсутствии акушерских показаний к проведению операции кесарева сечения не следует производить кесарево сечение вместе с хирургическим вмешательством.

Послеоперационный уход зависит от срока беременности и произведенной операции. В конце беременности тщательный мониторинг сердцебиения плода, предпочтительнее КТГ с одновременной регистрацией сердцебиения плода и тонуса матки, позволяет вовремя диагностировать гипоксию плода и угрозу преждевременных родов. Следует избегать чрезмерного применения седативных препаратов, гипергидратации и своевременно проводить коррекцию электролитных нарушений.

Аппендицит

Острый аппендицит - самая частая хирургическая патология при беременности (рис. 108). Частота его составляет 0,4-1,4 на 1000 бере-

менностей. Частота аппендэктомии в среднем 1 на 1000 беременностей, диагноз аппендицита, по зарубежным данным, интраоперационно подтверждается у 65%, т.е. около 1 на 1500 беременностей, что диктует необходимость тщательной ревизии брюшной полости при обнаружении неизмененного аппендикса.

Рис. 108. Частота острого аппендицита в зависимости от срока беременности

Деструктивные формы наблюдаются при беременности в 2-3 раза чаще, чем у небеременных, что связано с поздней диагностикой и операцией. Материнская и перинатальная заболеваемость и смертность намного выше, если аппендицит осложняется перитонитом.

Клинические симптомы

Беременность затрудняет диагностику аппендицита по следующим причинам.

1. Анорексия, тошнота, рвота расцениваются как признаки беременности, а не аппендицита.

2. Аппендикс по мере увеличения срока беременности поднимается кверху, что приводит к изменению локализации болевого синдрома.

3. Умеренный лейкоцитоз всегда отмечается при нормальной беременности.

Особенно затруднителен дифференциальный диагноз острого аппендицита с такими заболеваниями, как острый пиелонефрит, почечная колика, отслойка плаценты, нарушение питания миоматозного узла.

У беременной женщины, особенно на поздних сроках беременности, может не отмечаться симптомов, считающихся «типичными» для небеременных. Практически всегда присутствует болевой синдром в правом нижнем или среднем квадранте живота, но при беременности он иногда расценивается как растяжение круглых связок или инфекция мочевыводящих путей. При беременности происходит смещение червеобразного отростка кверху и кнаружи. После I триместра беременности отросток существенно смещается от точки Мак-Бурнея с горизонтальной ротацией его основания. Такая ротация продолжается до 8-го месяца беременности, когда более 90% аппендиксов располагается выше подвздошного гребня и 80% ротировано кпереди к правому подреберью. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности наклонность к запорам, что вызывает застой содержимого кишечника и повышение вирулентности кишечной флоры, а также гормональные сдвиги, приводящие к функциональной перестройке лимфоидной ткани.

Наиболее постоянным клиническим симптомом у беременных с аппендицитом является боль в правых отделах живота, хотя боль и локализуется чаще атипично. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены тем меньше, чем больше срок беременности. Тошнота, рвота, анорексия - как и у небеременных. В начале заболевания температура и частота пульса относительно нормальные. Высокая лихорадка для заболевания не характерна, у 25% беременных с аппендицитом температура нормальная. Для установления диагноза показана диагностическая лапароскопия, особенно на ранних сроках беременности.

В связи с атипичной клинической картиной время от начала заболевания до оперативного лечения почти у 80% пациенток превышает 12 ч, а у каждой четвертой - более суток (рис. 109), что способствует увеличению частоты осложненных форм острого аппендицита.

По мере увеличения срока беременности слепая кишка и червеобразный отросток располагаются высоко, образование спаек и ограничение инфекции большим сальником становятся маловероятными, вследствие чего возрастает частота деструктивных форм (рис. 110) и разлитого гнойного перитонита.

Клинический анализ историй болезни беременных с острым аппендицитом, проведенный сотрудниками кафедры, показал высокую частоту деструктивных форм острого аппендицита у беременных.

Все беременные с острым аппендицитом жалуются на боли в животе, и у всех отмечается локальная болезненность. Тошнота и рвота в

I триместре не имеют большой диагностической ценности, так как нередко это проявления раннего токсикоза беременности. Во II и III триместрах, как правило, проявлений токсикоза не бывает, и эти симптомы приобретают большее значение в диагностике острого аппендицита, встречаясь соответственно: тошнота - почти в 70%, рвота - примерно в 50% случаев. Жидкий стул может появлятся у 20% больных. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отмечаются преимущественно в I триместре (до 75%), а после выхо-

Рис. 109. Время от начала заболевания до операции аппендэктомии у беременных

Рис. 110. Частота встречаемости различных форм острого аппендицита в зависимости от срока беременности

да матки из малого таза во II триместре - у 30-50%, в III триместре - только у 28% больных. В диагностике острого аппендицита большое значение имеют симптомы Ровзинга и Ситковского, особенно во второй половине беременности. Довольно часто можно видеть усиление болезненности при смещении матки в сторону локализации аппендикса (симптом Брендо). Температурная реакция возникает лишь у половины пациенток, также как и лейкоцитоз более 12 000. Но почти у всех больных имеет место тахикардия до 100 ударов в минуту (табл. 38).

Таблица 38

Клинические симптомы острого аппендицита у беременных в зависимости от срока беременности

Лабораторные признаки

Диагноз в основном устанавливается клинически. Относительный лейкоцитоз беременности (норма до 12 500) затрудняет диагностику инфекции. У 75% наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи может быть пиурия (у 20%) и микрогематурия вследствие перехода воспалительного процесса на парауретральную клетчат-

ку, тесной связи между аппендиксом и мочеточником (обычно при ретроцекальном расположении отростка), что иногда затрудняет дифференциальный диагноз аппендицита и пиелонефрита.

Дифференциальный диагноз проводится со следующими патологиями:

Разрыв кисты желтого тела;

Перекрут ножки опухоли яичника;

Внематочная беременность;

Отслойка плаценты;

Преждевременные роды;

Растяжение круглых связок;

Хориоамнионит;

Нарушение питания миоматозного узла;

Сальпингит;

Пиелонефрит;

Холангит;

Мезентериальный аденит;

Новообразования;

Дивертикулит;

Дивертикул Меккеля.

Лечение

Существует утверждение, что «смерть от аппендицита - это смерть от промедления» (рис. 111). Лечение неосложненного аппендицита при беременности - аппендэктомия.

Обезболивание

Оптимальным методом обезболивания является эпидуральная анестезия. В отдельных случаях при необходимости искусственной вентиляции используют эндотрахеальный наркоз. Предполагаемые технические трудности во время аппендэктомии, страх больной перед операцией должны склонить хирурга к выбору общего обезболивания.

Оперативный доступ

В качестве оперативного доступа при несомненном диагнозе в I триместре беременности пользуются доступом Волковича-Дьяконова. Во II и III триместрах этот доступ не всегда достаточен, поэтому пользуют-

Рис. 111. Хирургическое лечение аппендицита

ся его модификацией по принципу - чем больше срок беременности, тем выше разрез. Последние недели беременности разрез проводят несколько выше подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. При сомнении в диагнозе и разлитом перитоните показана нижнесрединная лапаротомия. В настоящее время многие авторы рекомендуют производить нижнесрединную лапаротомию, обеспечивающую возможность тщательной ревизии органов брюшной полости, учитывая, что правильность предоперационного диагноза острого аппендицита у беременных составляет 60-80%. Использовать лапароскопию возможно лишь до 16-17 нед беременности.

Активная лечебная тактика в отношении беременных позволяет закончить операцию зашиванием брюшной полости наглухо. При необходимости дренирования дренажи выводятся трансабдоминально, к куполу слепой кишки можно подводить микроирригаторы для последующего введения антибиотиков в брюшную полость. При деструктивных формах, перитоните, формировании абсцесса показано внутривенное введение антибиотиков.

Влияние на исход беременности

Аппендицит увеличивает вероятность выкидыша или преждевременных родов, особенно при перитоните.

Причины возникновения угрозы прерывания беременности при развитии острого аппендицита 15%.

Инфицирование матки контактным путем - по брюшине, через фимбриальный конец маточных труб.

Гнойные метастазы из червеобразного отростка в плаценту, оболочки, в стенку матки.

Действие альфа-фосфолипазной системы некоторых бактерий, специфическая активность которой намного выше активности фосфолипазы хориона, амниона, децидуальных оболочек.

Повышение внутриутробного давления.

Рефлекторная передача раздражения с брюшины отростка на брюшину, покрывающую матку.

Формирование спаек, способствующих преждевременным сокращениям матки.

С целью профилактики преждевременного прерывания беременности проводятся общепринятые мероприятия - постельный режим, спазмолитики, токолиз сульфатом магния, витамин Е. Токолитическая терапия не нужна при неосложненном аппендиците, но при тяжелых формах обычно она требуется (токолиз сульфатом магния). Если в конце III триместра вскоре после операции развивается родовая деятельность, то тормозить ее не следует.

Недиагностированный аппендицит часто приводит к развитию родовой деятельности. Большая матка нередко способствует локальному отграничению инфекции, однако после родоразрешения, когда матка резко уменьшается, гной выходит в брюшную полость. В таких случаях картина «острого живота» резко развивается через несколько часов после родов. В других случаях, когда аппендицит начинает развиваться уже в послеродовом периоде, он обычно редко приводит к перитониту.

Прогноз

Материнская летальность минимальна, перинатальные потери связаны с преждевременными родами или с разлитым перитонитом и сепсисом, т.е. с тяжестью аппендицита, а не с хирургическим вмешательством. Репродуктивные потери - около 15%, частота прерывания беременности выше, если оперативное вмешательство производится после 23 нед (репродуктивные потери 22%).

Перитонит при аппендиците

Летальность при разлитом перитоните, по данным различных авторов, составляет 23-55% для матери, 40-92% для плода, наибольшая летальность - в III триместре беременности. Это обусловлено рядом причин, среди которых главное место занимают снижение пластических свойств брюшины при беременности, оттеснение кверху сальника и других брюшинных образований, наличие огромной полнокровной всасывающей поверхности матки, вследствие чего интоксикация более бурная, чем вне беременности.

Неблагополучные результаты лечения (рис. 112) разлитого гнойного перитонита у беременных вызваны прежде всего снижением иммунитета, характерным для беременности, возрастанием всасывания токсинов в связи с увеличнием поверхности беременной матки, усилением кровоснабжения органов малого таза, смещением вверх большого сальника, снижением его антибактериальной активности и другими изменениями в организме беременной, приводящими к ухудшению противомикробной защиты. В связи с этим для купирования разлитого гнойного перитонита, кроме удаления аппендикса и санации брюшной полости, как правило, показано прерывание беременности. Алгоритм лечения в I триместре: после нижнесрединного разреза - инструментальное опорожнение матки через влагалище, аппендэктомия, санация

Рис. 112. Лечение перитонита

брюшной полости. При кесаревом сечении в поздние сроки в условиях гнойного процесса рекомендуется экстирпация матки с маточными трубами, санация и дренирование брюшной полости. Попытка сохранения беременности после аппендэктомии и санации брюшной полости может способствовать появлению межкишечных абсцессов, развитию септического состояния и летальному исходу, как и сохранение инфицированной во время кесарева сечения матки.

Холецистит и холелитиаз

Болезни желчного пузыря - вторая по частоте хирургическая патология при беременности (1-6 на 10 тыс. беременностей). Как минимум 3,5% беременных женщин имеют камни в желчном пузыре. Частота острого холецистита, требующего хирургического вмешательства во время беременности, составляет от 1 на 6,5 тыс. до 1 на 25 тыс. беременностей.

Факторы риска развития болезней желчного пузыря у беременных:

Паритет;

Прием оральных контрацептивов в анамнезе (в два раза увеличивает риск формирования болезней желчного пузыря);

Повышение литогенных свойств желчи;

Изменение моторики желчевыводящих путей, стаз желчи;

Во II и III триместрах - увеличение объема желчного пузыря почти в два раза, снижение его способности к опорожнению.

Клинические признаки

Такие же как у небеременных, но анатомические изменения, связанные с беременностью, затрудняют диагностику:

Анорексия;

Тошнота, рвота;

Субфебрилитет;

Боль в правом верхнем квадранте живота.

Печень и диафрагма располагаются выше, желчный пузырь выше правой реберной дуги, в правом верхнем квадранте может располагаться и аппендикс. Холецистит нередко сопровождается болью в эпигастрии, правой подлопаточной области и даже в левом верхнем квадранте живота или левом нижнем. Приступы боли - обычно после еды, длятся от нескольких минут до нескольких часов. Возможны тошнота, рвота, повышение температуры, напряжение мышц в правом верхнем квадранте. Желчный пузырь у беременных обычно недоступен пальпации.

Лабораторные признаки:

Лейкоцитоз со сдвигом влево;

Возможно повышение концентрации печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза), билирубина, хотя более характерен относительно нормальный уровень ACT, АЛТ и несколько повышенный - щелочной фосфатазы (у беременных повышен за счет синтеза щелочной фосфатазы плацентой) и билирубина.

УЗИ: камни в желчном пузыре (отсутствуют у 10%), изменения стенки пузыря.

Дифференциальный диагноз:

Аппендицит;

Панкреатит;

Преэклампсия.

Лечение

Вначале рекомендуется консервативное лечение холецистита (рис. 113) при беременности, особенно в I триместре, ибо хирургическое вмешательство на этом сроке может сопровождаться выкидышем. Беременным с выраженной клинической симптоматикой, повторными госпитализациями и сопутствующим панкреатитом показано хирургическое лечение, тогда прогноз для дальнейшего развития беременности обычно благоприятный. В последние годы для большинства пациенток методом выбора считается лапароскопическая холецистэктомия. Оптимальный срок для проведения хирургического вмешательства при холецистите (рис. 114) - II триместр.

Острый панкреатит

Острый панкреатит занимает третье место по частоте среди острой хирургической патологии у беременных. Частота его - от 1:3 тыс. до 1:12 тыс. беременностей, однако материнская смертность высокая - 3,4%, перинатальная смертность 11%, что указывает на важность своевременной диагностики этого заболевания.

Причина панкреатита - наличие активированных пищеварительных ферментов в поджелудочной железе. Наиболее часто (как и у небеременных) панкреатит вызван холелитиазом.

Рис. 113. Консервативное лечение холецистита

Рис. 114. Хирургическое лечение холецистита

Этиологические факторы острого панкреатита:

Желчнокаменная болезнь;

Гипертриглицеридемия (например, наследственный дефект липопротеинлипазы);

Воздействие лекарственных препаратов (тетрациклины, тиазидовые диуретики, эстрогены);

Семейный панкреатит;

Структурные аномалии поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки;

Инфекции;

Тяжелая травма живота;

Сосудистая патология;

Гестационная гипертензия;

Алкоголизм.

Предрасполагающие моменты к возникновению острого панкреатита у беременных:

Стаз желчи и атония желчного пузыря вследствие действия прогестерона;

Некоторое повышение уровня ферментов (амилазы, липазы, кислых протаминаз) во второй половине беременности в результате активизации функций поджелудочной железы;

Повышение содержания липидов в крови;

Повышение внутрибрюшного давления во второй половине беременности, приводящее к повышению интрадуоденального давления и интрадуктальному стазу в вирсунговом протоке и желчных путях;

Идентичность механизма, вызывающего сокращения гладкой мускулатуры матки и спазм сфинктеров протоков, выводящих желчь и сок поджелудочной железы;

Постоянно имеющийся метаболический фон за счет нарушений минерального обмена, особенно при гестозах.

Клинические симптомы

Сильная боль в эпигастрии, опоясывающая, острая или постепенно нарастающая;

Тошнота, рвота;

Субфебрилитет, тахикардия;

Ортостатическая гипотензия;

Напряжение мышц.

Лабораторные данные

При определении диастазы (амилазы) сыворотки она в несколько раз превышает верхнюю границу нормы, однако через 48-72 ч от начала острого процесса может вернуться к нормальным значениям, несмотря на продолжающуюся клинику панкреатита; уровень амилазы не коррелирует с тяжестью заболевания. Обычно диагностируется увеличение липазы сыворотки.

Традиционные методы обследования поджелудочной железы (панкреатическое зондирование, ангиография, ретроградная панкреатогра-

фия) у беременных неприменимы. Единственным возможным инструментальным диагностическим методом, который следует использовать при подозрении на панкреатит, является УЗИ. Метод позволяет выявить осложнения панкреатита - жидкость в брюшной полости, абсцесс, перипанкреатическую гематому, образование псевдокист; провести диагностику холелитиаза и дифференцировать его с другой хирургической патологией. При сроке беременности до 30 нед УЗИ железы не представляет технических трудностей, однако в более поздние сроки ее визуализации может помешать матка; доступным для осмотра остается только тело железы.

Дифференциальный диагноз:

Токсикоз первой половины беременности;

Преэклампсия;

Прервавшаяся эктопическая беременность (часто с повышением уровня амилазы сыворотки);

Прободение язвы желудка;

Острый холецистит;

Разрыв селезенки;

Абсцесс печени;

Перинефральный абсцесс.

Осложнения

Хотя и у беременных могут наблюдаться обычные осложнения панкреатита, повышенной предрасположенности к ним во время беременности не отмечается. К острым осложнениям относятся геморрагический панкреатит с тяжелой гипотензией и гипокальциемией, респираторный дистресс-синдром, панкреатический асцит, образование абсцесса, липонекроз.

Острый панкреатит у беременной приводит к гипоксии плода вследствие трансплацентарного перехода панкреатических ферментов, гипокальциемии и водно-электролитных нарушений у матери.

Основные принципы лечения

Консервативная терапия

1. Инфузионная терапия.

2. Прекращение энтерального питания.

3. Назогастральный зонд для удаления желудочного содержимого.

4. Анальгетики, спазмолитики парентерально.

5. Парентеральное питание (следует начинать как можно раньше для нормализации состояния плода).

6. Ингибиторы ферментов (трасилол, контрикал).

7. Антибактериальная терапия (показана при панкреонекрозе).

8. При возникновении угрозы прерывания беременности ее не пролонгируют.

Около 90% больных хорошо реагируют на это лечение, до разрешения заболевания проходит 3-5 дней. Хирургическое вмешательство показано при перипанкреатическом абсцессе, разрыве псевдокисты, при геморрагических и вторичных панкреатитах (при холелитиазе и развитии механической желтухи). Тактика такая же, как у небеременных.

Хирургическое лечение

1. Прерывание беременности при сроке до 12 нед.

2. После 36 нед - досрочное родоразрешение через естественные родовые пути.

3. Хирургическое вмешательство показано при гнойно-септических осложнениях.

4. В III триместре при наличии панкреатогенного перитонита производится кесарево сечение с последующим удалением матки с трубами и широкое дренирование брюшной полости.

Убедительных данных, свидетельствующих о благоприятном влиянии прерывания беременности на течение и исход острого панкреатита, не имеется.

Прогноз

До разработки медицинских и хирургических методов ведения панкреатита частота материнской смертности была очень высокой и составляла 37%. В настоящее время материнская летальность оценивается в 3,4%, фетальные потери - в 11%.

Острая кишечная непроходимость

Рост числа операций на брюшной полости и воспалительных заболеваний со стороны гениталий закономерно увеличил количество грозных осложнений спаечной болезни во время беременности. Частота в среднем составляет 1-3 случая на 10 тыс. беременностей, варьирует от 1 на 1500 до 1 на 66 500.

Виды кишечной непроходимости

Причины:

Сдавление растущей маткой спаек кишечника после предшествующих хирургических вмешательств (60-70%);

Заворот кишок;

Грыжи;

Новообразования.

При наличии спаек в брюшной полости есть три критических периода в течении беременности, в которые опасность развития острой кишечной непроходимости возрастает:

Выход матки из полости малого таза (3-4 мес беременности);

Опускание головки плода в малый таз в III триместре беременности;

Внезапное уменьшение объема матки после родов с быстрым изменением внутрибрюшного давления.

В эти периоды создаются предпосылки к изменению топографических взаимоотношений органов брюшной полости. Перемещение кишечных петель при наличии спаек ведет в ряде случаев к перегибам, сдавлению, ущемлению, завороту. Предрасположенность к возникновению острой кишечной непроходимости наблюдается у лиц, перенесших ап-

пендэктомию или операции на женских половых органах. Женщины относятся к группе высокого риска кишечной непроходимости во время первой беременности после хирургического вмешательства.

Причины кишечной непроходимости во время беременности и в послеродовом периоде

Спайки - 55%:

I триместр - 7%;

II триместр - 27%;

III триместр - 45%; Послеродовой период - 21% . Заворот кишок - 25%.

Непроходимость средних отделов тонкого кишечника - 11%.

Непроходимость слепой кишки - 36%.

Непроходимость сигмовидной кишки - 43%.

Непроходимость других отделов - 10% .

Инвагинация - 5%.

Грыжи, карцинома, аппендицит - 5% .

Другие причины - 10% .

Клиника

На рис. 115 приведены симптомы кишечной непроходимости.

Рис. 115. Симптомы и диагностика кишечной непроходимости

Боль постоянная, диффузная, или периодическая, каждые 4-5 мин при тонкокишечной непроходимости и каждые 10-15 мин при толстокишечной непроходимости. При тонкокишечной непроходимости болевой синдром выражен больше, чем при завороте кишок и инвагинации. Исследование перистальтики кишечника мало помогает в установлении раннего диагноза обструкции, в начале заболевания также слабо выражено напряжение мышц живота. При тонкокишечной непроходимости обычно бывает рвота. На поздних этапах заболевания развиваются лихорадка, олигурия, шок вследствие массивной потери жидкости, ацидоза и инфекции.

При подозрении на острую кишечную непроходимость у беременных с указанием на оперативные вмешательства в анамнезе не следует откладывать проведение рентгенологического исследования, ибо риск тяжелых последствий недиагностированной кишечной непроходимости намного превышает риск рентгенологического исследования для плода. В начале заболевания примерно в 50% случаев рентген неинформативен, тогда производится повторный снимок через 4-6 ч. Чаши Клойбера очевидно указывают на кишечную непроходимость.

Заворот кишок - вторая по частоте причина кишечной непроходимости при беременности (около 25% случаев). Первичная обструкция обычно происходит в слепой кишке вследствие нарушений фиксации ее в правом латеральном канале. На рентгенограмме слепая кишка перерастянута и заходит на тень почек.

Инвагинация - нечастая причина кишечной непроходимости при беременности и сложна для диагностики, так как обструкция может быть преходящей и типичные рентгенологические признаки могут отсутствовать.

Лечение

Как проводить консервативную терапию, отражено на рис. 116.

После установления диагноза - лечение только оперативное (рис. 117), стабилизация основных жизненных функций, гидратация. Разрез - срединная лапаротомия. Хирургические принципы те же, что и у небеременных. В том случае, если в III триместре большая матка затрудняет доступ к кишечнику, вначале производится кесарево сечение.

Прогноз

Частота материнской смертности - 10-20% вследствие поздней диагностики и операции, неадекватной предоперационной подготовки,

Рис. 116. Пояснения в тексте

Рис. 117. Хирургическое лечение кишечной непроходимости

инфицирования, сердечно-сосудистой недостаточности и необратимого шока. Перинатальная смертность еще выше (26%), ее причины - материнская гипотензия, гипоксия плода.

Язвенная болезнь желудка

При беременности имеет место защитное, по-видимому, эстрогенообусловленное действие в отношении язв желудочно-кишечного тракта, поэтому встречаются они редко, хотя точная частота неизвестна.

Во время беременности снижается моторика желудка, желудочная секреция, возрастает секреция слизи.

Признаки язвенной болезни при беременности могут ошибочно расцениваться как признаки самой беременности (диспепсия, дискомфорт в эпигастрии). При перфорации язвы возникает болевой синдром, появляются перитонеальные симптомы, клиническая картина шока. Для диагностики показана гастроскопия.

В литературе сообщалось менее чем о 100 случаях осложнений язвенной болезни при беременности: перфорации, кровотечении, обструкции, (по большей части в III триместре). Высокая частота смертности обусловлена трудностями диагностики при беременности. При перфорации и кровотечении лечение хирургическое, при обструкции допустимы консервативные методы. В III триместре показано одновременно кесарево сечение для уменьшения вредного влияния на плод гипотензии и гипоксемии матери.

Спонтанный разрыв печени и селезенки

Спонтанное внутрибрюшное кровотечение при беременности имеет различные причины, в том числе травму, предшествующую патологию селезенки, преэклампсию-эклампсию. Точная причина часто неизвестна. Встречается относительно редко. Частота разрыва печени - 1 на 45 тыс. беременностей. Происходит в основном из-за преэклампсии, эклампсии, хотя возможен и спонтанный разрыв.

Клиническая картина разрыва печени характеризуется болью в животе, шоком, ДВС-синдромом с тромбоцитопенией, снижением уровня фибриногена. В типичных случаях гематома локализуется на диафрагмальной поверхности правой доли, но могут быть и внутрипеченочные гематомы. Для подтверждения диагноза применяются УЗИ, компьютерная томография.

При больших разрывах печени показана немедленная лапаротомия, возможны перевязка печеночной артерии, резекция доли печени, ушивание разрыва печени, тампонада; инфузионная терапия, лечение ДВСсиндрома. Хирургическая техника, опыт хирурга очень важны для выживания пациентки.

Разрыв селезенки - почти всегда следствие травматического инсульта в отдаленном или недалеком прошлом (обычно при травме грудной клетки или живота). Истинный спонтанный разрыв (не очевидная травма) обычно происходит во второй половине беременности и отражает эффект ослабления стромы селезенки от давней незамеченной травмы. У таких больных может быть геморрагический шок, клиника

«острого живота». Лечение хирургическое. Материнская смертность составляет около 15%, гибель плода - около 70%.

Разрыв аневризмы селезеночной артерии

По данным аутопсии, частота этой патологии у взрослых - 0,1%, в старческом возрасте - в 100 раз больше. В 6-10% случаев отмечается разрыв дефекта. 25-40% разрывов происходит во время беременности, особенно в III триместре. Материнская смертность при этой патологии - 75% (как и перинатальная), в основном вследствие неправильного диагноза и поздно начатого лечения. Разрыв обычно имеет место на поздних сроках беременности у беременных пожилого возраста и связан с атеросклеротическим поражением сосудов селезенки, портальной гипертензией и болезнью Ehler-Danlos 4-го типа. Часто расценивается как разрыв матки или отслойка плаценты.

До разрыва аневризмы симптомы либо полностью отсутствуют, либо непостоянны, наиболее частое проявление - периодическая боль в эпигастрии или левом верхнем квадранте живота. Важно обращать внимание на индукцию боли в эпигастрии при нагибании и наклонах. Хотя наличествует спленомегалия, образование обычно не выявляется, особенно на поздних сроках беременности. При аускультации может выслушиваться шум. Диагноз достоверен при визуализации на рентгенограмме в левом верхнем квадранте живота овального кальцинированного образования с центральной эхонегативной областью. В стабильной клинической ситуации для установления диагноза применяется ангиография.

При подозрении на заболевание нужна немедленная лапаротомия (совместно с хирургом) с целью улучшения исходов для матери и плода. Производится перевязка селезеночной артерии и резекция аневризмы, можно оставить селезенку при наличии коллатерального кровотока, но в большинстве случаев выполняют спленэктомию.

Патология тазовых органов

Кисты и опухоли яичников при беременности - второе по частоте осложнение после острого аппендицита, если рассматривать вместе абдоминальную и тазовую патологию. Образования яичников обычно бессимптомные, наблюдаются у 0,1% всех беременных женщин. Только в 2% случаев происходит разрыв этих образований, перекрут - значительно чаще (в 50-60%).

Особенно распространенное образование яичника на ранних сроках беременности - желтое тело беременности, редко превышающее 6 см в диаметре. Наиболее встречаемые патологические новообразования яичников - зрелые тератомы (21%), серозные цистаденомы (21%), кисты желтого тела (18%) и муцинозные цистаденомы.

При УЗИ определяются размер и консистенция образования. При одностороннем подвижном кистозном образовании без включений оперативное вмешательство может быть отложено до II триместра.

Дифференциальный диагноз:

Новообразования кишечника;

Миоматозный узел на ножке;

Тазовая почка;

Врожденные аномалии матки.

Показания к оперативному вмешательству при беременности:

Образование сохраняется после 15 нед и >6 см в диаметре;

Образование содержит солидный компонент или перегородки;

Образование содержит внутренние разрастания;

Имеется асцит.

Бессимптомные образования яичников, впервые диагностируемые в III триместре, обычно оперируют после родоразрешения.

Солидные опухоли яичников требуют хирургического лечения во время беременности в связи с возможной 2-5% частотой рака яичников и для предотвращения перекрута, разрыва или механического препятствия в родах. Солидные или кистозные образования яичников, выявляемые в I триместре, удаляют хирургическим путем во II триместре.

Перекрут ножки опухоли яичника, маточной трубы и широкой связки может привести к «острому животу» с картиной перитонита и шока. В этом случае обычно предполагаются другие причины, а диагноз перекрута устанавливается на операции.

Показано экстренное оперативное лечение. Правый яичник чаще вовлекается в процесс, чем левый. Боль сначала постепенная, непостоянная, затем усиливается. Перекрут чаще происходит во II триместре. Гистологически чаще это оказываются зрелые тератомы и цистаденомы.

Рак яичников

2-5% всех опухолей яичников при беременности - злокачественные (дисгерминома, незрелая тератома, серозная цистаденокарцинома).

Тактика лечения не отличается от таковой у небеременных - оперативное вмешательство с резекцией большого сальника. Вне зависимости от срока беременности рак яичников обычно лечится активно, с экстирпацией всех тазовых репродуктивных органов, о возможности такой операции пациентка должна быть предупреждена заранее.

Миомы матки

Частота - 0,3-2,6% от всех беременностей. Осложнения при беременности:

Нарушение питания;

Перекрут;

Механическое препятствие в родах.

Нарушение питания узла и перекрут ножки узла сопровождаются клиникой острой боли в животе и локальным мышечным напряжением. Обычно проводится консервативная терапия, при наличии перекрута изолированного узла на ножке и препятствия в родах показано хирургическое лечение. Миомэктомия при беременности не рекомендуется в связи с возможностью сильного кровотечения. При некрозе узла возможно развитие ДВС-синдрома, нужен контроль коагулограммы.

В начале боль острая, локализованная, желудочно-кишечные симптомы минимальны или отсутствуют. Может быть повышен уровень ферментов гладкой мускулатуры - ACT, ЛДГ, КФК. При УЗИ определяется локализация узла, размер, консистенция, наличие полостей. На ранних сроках беременности допустима диагностическая лапароскопия для дифференциации миомы от опухоли яичника, если УЗИ недостаточно информативно.

Нарушение питания миоматозного узла, как правило, возникает с явлениями угрозы прерывания беременности (повышение тонуса матки). При своевременной диагностике адекватная консервативная терапия (спазмолитики, токолитики) нормализует кровоток в узле миомы и сохраняет беременность без оперативного вмешательства. При достижении плодом жизнеспособности решение о методе родоразрешения и миомэктомии принимается индивидуально в отношении каждой больной.

Современная медицина достигла такого уровня развития, что за жизнедеятельностью эмбриона в утробе женщины можно наблюдать, начиная с самых ранних сроков беременности. Тем не менее, процесс зачатия и развития ребенка остается недоступным для постороннего глаза таинством: все происходит в очень интимной обстановке и остается непостижимым. Единственное, что могут видеть окружающие, это слегка округляющийся через какое-то время, а затем начинающий интенсивно расти животик будущей мамы. И они непременно будут пытаться делать свои прогнозы: какой срок, кого женщина вынашивает. Особенно часто «народные эксперты» любят оценивать форму живота при беременности, определяя, она на мальчика или на девочку? Ничего плохого в этом, скорее всего, нет, но беременная не должна прислушиваться к таким «гаданиям». Медики опровергают теорию о том, что определить пол будущего ребенка можно по форме живота при беременности. Тем не менее, размеры и очертания пузика все же могут кое о чем поведать, ведь его параметры и внешний вид зависят от некоторых обстоятельств.

Пусть даже все ученые мира в один голос докажут отсутствие связи между формой животика беременной и полом будущего ребенка, а вера в эту связь вопреки всему останется жить! В народе просто уверенны: форма живота при беременности мальчиком и девочкой - разная. Так, мальчик растет в животике, остро выпирающем вперед. Обладательницы таких пузиков обычно выглядят аккуратно и собрано, сзади даже и не скажешь, что женщина беременна, причем уже на приличном сроке. Такой животик аккуратный, острый, иногда говорят, что он имеет форму огурца.

А вот будущим мамам девочек повезло меньше. Потому что у них, согласно этой теории (которая, следует признать, в жизни часто находит свое подтверждение), живот расплывается в стороны. Он больше и круглее, чем у беременных мальчиком, и в целом вся мама выглядит якобы несколько одутловато, отечно, и даже лицо ее дурнеет: считается, что девочка «отбирает» у нее красоту.

Какой формы должен быть живот при беременности

В действительности форма живота при беременности может быть совершенно разной: круглая, овальная, острая, грушевидная, и даже квадратная, асиметричная и «неправильная», «странная».

В большинстве случаев, если беременность протекает нормально и плод располагается правильно - головкой вниз, животик при беременности имеет овальную форму, а в акушерстве говорят «овоидную». Он похож на вертикально расположенное яйцо. Но так бывает не всегда. Зависит это не только от расположения ребенка в матке (хотя это главный показатель), но и от других факторов.

У каждой женщины, и даже у одной и той же женщины при разных беременностях живот выглядит по-своему. Размер и форма живота будущей мамы находятся в прямой связи с такими факторами:

• состояние мышц брюшного пресса;
• наличие жировых отложений в области живота женщины;
• темпы набора веса при беременности;
• вид предлежания плода;
• количество околоплодных вод;
• габариты ребенка;
• количество вынашиваемых плодов;
• анатомические особенности женщины.

Так, к примеру, отмечаются следующие тенденции и взаимосвязи:

• круглая или квадратная форма характерна женщинам со слабым тонусом мышц, большим количеством околоплодных вод и крупным плодом; также большим и круглым кажется пузико у невысоких полных беременных;
• шарообразный живот при беременности должен стать поводом для проверки количества околоплодных вод: возможно, имеет место многоводие;
• грушевидный живот тоже может свидетельствовать о том, что мышцы брюшины не способны должным образом удерживать плод, поэтому брюшко как бы провисает вниз;
• аккуратный животик может сопровождаться маловодием, но также большую роль играет размер малыша и его расположение; часто это свойственно миниатюрным женщинам, вынашивающим некрупных деток; брюшко высоких стройных беременных кажется более аккуратным и меньшим по сравнению с низкими полными;
• выпирающий, большой острый живот бывает при беременности двойней или тройней; также острая форма характерна для женщин с анатомически узким тазом , причем у рожающих впервые он направлен кверху, а у повторнородящих - вниз;
• неправильный, неровный, асиметричный живот почти наверняка говорит о косом или поперечном предлежании плода. При поперечном он чаще имеет форму горизонтального овала. Положение ребенка - главный фактор, определяющий форму пузика. Малыш все время двигается, вертится, то тут, то там могут выпирать попка, спинка, головка, коленка, перекашивая мамин животик то в одну, то в другую сторону. Но также возможно, что пузико выглядит асиметрично при повышенном тонусе матке. Если живот при беременности неровный, и женщина ощущает схваткообразные боли внизу, чувствует, как матка каменеет, то обязательно нужно сказать об этом врачу. Также следует перестраховаться, если Вам кажется, будто бы живот опущен очень низко более чем за 4 недели до предполагаемой даты родов.

Итак, в некоторой степени по внешнему виду можно понять, о чем говорит форма живота при беременности.

Между прочим, по этому поводу существуют всяческие интересные теории. К примеру, одна из них гласит, что у беременных впервые женщин животик чаще бывает большим, круглым и расплывчатым. Объясняется это тем, что забеременевшие впервые редко переживают относительно лишних прибавок веса, не особо контролируют свое питание, больше заботятся о своем покое и меньше двигаются, чем женщины при последующих беременностях. А потому мамы-первородки частенько набирают лишние килограммы за период вынашивания малыша, и на форме "пузяшки" их образ жизни тоже отображается. Согласно другой теории первородки, напротив, более аккуратны: мышцы пресса у них еще не растянуты предыдущими беременностями.

Есть и такая теория, будто бы мальчики чаще рожают женщины в молодом возрасте, а потому у молоденьких беременных животики выглядят более аккуратно, чем в возрасте после 30-35 лет.

Если женщина забеременела вскоре после недавних родов или перенесенной операции на брюшине, то, скорее всего, брюшко у нее будет большим, круглым, растекающимся в стороны (лягушачий живот) по причине слабости мышечной ткани в этой области.

А в целом форма беременного животика, как и его размер, очень зависят от формы и размеров матки, которые с возрастанием срока все время изменяются. Вначале беременности матка имеет грушевидную форму, затем она округляется и увеличивается. Постепенно матка поднимается все выше, и ближе ко второму триместру (приблизительно на сроке 12-13 недель) выходит из области таза. С этого времени врач при каждом визите беременной будет измерять высоту стояния дна матки .

Около 16 недели живот начинает округляться, а в 20-22 недели - заметно увеличиваться. В этот период активно растет не только матка, но и плод. Вдобавок ко всему интенсивно вырабатываются околоплодные воды: к концу срока их количество достигает в среднем 1,5 л.

Когда матка поднимется до уровня пупка, живот начнет выпирать вперед, может обрести острую форму, затем вытянется в овал, если ребенок имеет головное предлежание, как и положено. А за несколько недель до родов малыш начнет занимать удобную для себя позицию, чтобы начать движение к выходу. Его головка устремляется к шейке, опускается к тазу - и также опускается живот перед родами, снова изменяя свою форму.

Если Вы регулярно посещаете гинеколога, проходите все необходимые обследования и сдаете анализы, то поводов для волнений возникать не должно, даже если форма Вашего живота кажется Вам странной.

Специально для - Маргарита СОЛОВЬЕВА

По форме живота, как до сих пор считают некоторые будущие мамы и их родственники, можно определить пол будущего ребёнка. По их мнению, более «острый» животик, который к тому же практически не видно, если смотреть на беременную со стороны спины, говорит о том, что родится мальчик. Округлый живот, напротив, свидетельствует о том, что родится девочка.

Однако современные врачи акушеры-гинекологи пользуются более достоверными методами диагностики пола малыша и дают своё заключение по УЗИ. Но совсем не обращать внимание на форму живота не стоит, потому что она может указать на особенности в течении беременности или даже на её опасные осложнения.

От чего зависит форма живота у беременных

Животик у будущих мам при беременности растёт из-за роста малыша, увеличения матки и количества околоплодных вод. Обычно первые изменения объёмов живота становятся заметны к 12-й неделе беременности, более явными они становятся к 20-й неделе. При первой беременности, когда мышцы передней брюшной стенки не растянуты, или если у женщины хорошо «накачан пресс», живот может быть почти незаметен и на 20-й неделе.

В норме в этом сроке дно матки расположено чуть ниже пупка, в 24 недели - на его уровне, в 28 недель - на 2-3 сантиметра выше. К 38-й неделе беременности матка достигает нижнего отростка грудины и рёберных дуг - это самый высокий её уровень. Затем матка немного опустится - и ребёнок будет находиться чуть ниже и ближе к полости малого таза.

Эти изменения не должны пугать будущую маму, потому что они физиологичны и готовят малыша к родам. Интересно, что при практически одинаковой высоте расположения дна матки на 32-й и 40-й неделях окружность живота на 40-й неделе будет на 8-10 сантиметров больше, чем была в 32 недели. Это объясняется ростом малыша и тем, что матка вместе с ним немного опустилась вниз.

Правильно оценить высоту расположения дна матки, сопоставить её с объёмом живота и сроком беременности может только врач во время приёма, - так комментирует тему, которую мы обсуждаем, заведующая организационно-методическим отделом Екатеринбургского клинического перинатального центра, врач акушер-гинеколог Ольга Владимировна Перевозкина.

Ольга Владимировна также обратила наше внимание на то, что никакой научной основы для определения пола малыша по форме живота мамы не существует, а то, что сегодня может обсуждать медицина с доказательных позиций, касается только размеров живота беременной женщины и их отклонений в большую или меньшую сторону.

На какие признаки в форме и размерах животика будущей маме нужно обратить внимание и при необходимости обсудить свои опасения с врачом:

Живот кажется слишком большим

Нормы объёмов живота приводить здесь смысла нет, потому что исходные объемы у каждой женщины свои, но определённые условные ориентиры есть: если при сроке беременности 20 недель объём живота был 70-75 см, то в 30 недель - 82-87 см и 95-100 см к 40-й неделе.Увеличенный размер живота может указывать на:

Многоплодную беременность (двойню или тройню),

Многоводие (его причиной может быть инфекция, эндокринные заболевания и резус-конфликт),

Крупный плод (сама частая причина здесь - эндокринные заболевания мамы и высокий рост его родителей)

Аномалии развития плода,

Хорионэпителиома, или пузырный занос (это злокачественное новоообразование из клеток хориона, то есть зародыша),

Тазовое предлежание плода (когда тазовый конец малыша находится ниже его головы). В этом случае важно вовремя и грамотно решить вопрос о том, как лучше будет рожать - самой или с помощью кесарева сечения.

Живот слишком маленький

Здесь также может быть несколько причин:

Внематочная беременность (эта причина актуальна только в самом начале беременности, и требует немедленного хирургического вмешательства),

Маловодие (среди его причин - нарушение работы или разрыв плодных оболочек, тяжёлые заболевания мамы, пороки развития малыша, инфекции),

Задержка развития плода (причины - нарушение работы плаценты, внутриутробные инфекции, токсикоз беременности, плохое питание будущей мамы),

Пороки развития малыша,

Неразвивающаяся, или замершая беременность.

Если будущей маме кажется, что животик растёт слишком медленно, ей стоит обратить внимание на шевеления малыша и собственные ощущения - слабость, тошноту, кровянистые выделения, повышение температуры. И немедленно обратиться за помощью к врачу. Скорее всего, врач после собственных измерений расположения дна матки и прослушивания сердцебиений малыша направит будущую маму на УЗИ, а по его результатам будет принято решение о необходимом лечении и перспективах ведения беременности.

Важно учитывать, что состояние мышц брюшного пресса оказывает влияние на размер живота будущей мамы. При повторных беременностях, особенно многоплодных, а также если мама не использовала послеродовой бандаж, и мышцы оказались растянуты, живот будет смотреться уже менее компактным. Есть ещё один фактор, который нужно учитывать будущим мамам - это работа кишечника, ведь при его переполнении, пониженном тонусе и повышенном газообразовании объём живота объективно и субъективно будет казаться больше.

Желаем вам счастливой беременности, легких родов и огромной радости от встречи с малышом!

Термин "острый живот" объединяет большую группу заболеваний органов брюшной полости, остро возникающих и угрожающих жизни, от которых большинство больных могут быть излечены только с помощью экстренного хирургического вмешательства. Частота отдельных заболеваний упомянутой группы у беременных сходна или несколько превышает таковую вне беременности. "Острый живот" - не редкость в акушерской практике. Операции по его поводу производятся примерно у 0,2 % беременных.

Чаще всего встречаются поражения органов желудочно-кишечного тракта: аппендикса (составляет до 90 % причин "острого живота" при беременности), желчного пузыря и поджелудочной железы, желудка, кишечника. Клинику "острого живота" могут обусловить гинекологические заболевания (перекрут ножки измененных и неизмененных придатков, нарушения питания миом , внутренние кровотечения и т. п.), различные осложнения беременности, родов и послеродового периода (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угрожающий и совершившийся разрыв матки, септические осложнения), а также заболевания органов, расположенных вне брюшной полости (почки, легкие, сердце).

Многообразие причин "острого живота" делает диагностику его нелегкой. При беременности поздних сроков и в родах трудности диагностики возрастают, что неминуемо сказывается на своевременности операции и играет решающую роль в ухудшении прогноза для матери и плода.

Летальность при различных заболеваниях группы "острого живота" значительно выше, чем у небеременных, хотя статистически достоверных современных сведений об этом почти не имеется. Сравнивая данные зарубежных авторов, можно прийти к выводу, что при остром аппендиците она в 2,5-3 раза, а при отдельных видах кишечной непроходимости в 2-4 раза превосходит таковую у небеременных.

Помимо повышенной опасности для матери, острые заболевания брюшной полости неблагоприятно влияют на течение беременности, вызывая преждевременное ее прерывание, гибель плодов, смерть новорожденных. Подобные осложнения, по данным разных авторов, отмечаются у 5-7 % женщин с острым аппендицитом, у 50-70% при отдельных формах кишечной непроходимости, при перитоните гибель детей достигает 90 %. Причиной этих потерь является не только инфицирование плода, плаценты, матки, но и интоксикация (в том числе лекарственная), гипертермия, нарушение гомеостаза у матери.

Прогноз для матери и плода при любых острых заболеваниях органов брюшной полости существенно ухудшается с увеличением срока беременности и в родах, что связано с возрастанием диагностических трудностей и, следовательно, с задержкой операции.

Симптоматика любых заболеваний при беременности та же, что и вне ее. Проявление симптомов, обычно типичное в начальные сроки беременности, может стать весьма стертым в поздние сроки и в родах. Это объясняется не только значительным изменением топографии органов брюшной полости, растяжением брюшной стенки, недоступностью для пальпации отдельных органов, оттесненных маткой. Главная причина стертости клинической картины кроется в изменениях реактивности организма женщины при беременности. Известно, что рефлекторная деятельность во многом зависит от гормонального фона, который у беременных весьма отличен от небеременных. Кроме того, фон этот непостоянен и различен в разные сроки беременности, что не может не сказаться на формировании клинических проявлений заболеваний. Поэтому закономерно, что различные патологические процессы, развиваясь на сходном фоне, нередко приобретают общие черты. Одной из них является стертость клинических проявлений заболеваний в поздние сроки беременности и в родах. Похожи и трудности дифференциальной диагностики различных форм группы "острого живота" с одними и теми же заболеваниями: пищевой интоксикацией, пиелонефритом, коликами, а также с разными формами акушерской патологии (начавшиеся схватки, преэклампсия, отслойка нормально расположенной плаценты или даже разрыв матки).

Особую сложность для диагностики представляет то обстоятельство, что при беременности пиелонефрит или упомянутая акушерская патология могут иметь место на самом деле, спровоцированные хирургическими заболеваниями или им сопутствующие.

В мировой литературе содержится множество сообщений о том, как больных с хирургическими заболеваниями (аппендицит, холецистит , панкреатит , кишечная непроходимость и др.) оперировали по акушерским показаниям, чаще всего из-за подозрения на отслойку нормально расположенной плаценты. Причиной подобной ошибки служило необычное напряжение матки (гипертонус) в сочетании с ее болезненностью и ухудшением общего состояния больной, появляющимися иногда в поздней стадии развития любой абдоминальной катастрофы.

Ведущим в диагностике "острого живота" у беременных является внезапное появление болей, сопровождающихся тошнотой и рвотой (последних при беременности свыше 16 нед обычно не бывает), болезненности всего живота или его отделов, защитного напряжения мышц, местного или общего вздутия живота, усиленной перистальтики кишечника, притупления перкуторного звука в отлогих местах, симптомов раздражения брюшины и т. п. Большое значение приобретают дополнительные методы исследования, хотя некоторые из них (например, рентгенологические, лапароскопия) имеют при беременности ограниченное применение.

При запущенности процесса практически при всех формах "острого живота" индивидуальные черты заболевания стираются, преобладающими становятся проявления перитонита, интоксикации. Как правило, к ним присоединяются уже выраженные признаки угрозы или начала прерывания беременности. В подобных случаях необходимость операции становится очевидной, но она уже имеет запоздалый характер, связана со значительными техническими трудностями, что нередко и предопределяет неблагоприятный исход.

Любое заболевание группы "острого живота" следует рассматривать как прямую угрозу жизни матери и плода и предпринимать все меры для ее устранения.

Предоперационная подготовка, необходимая при многих заболеваниях, должна быть особенно полноценной и тщательной у беременных. Корригирующую инфузионную терапию следует проводить длительно, рационально, включать в нее переливание крови и ее заменителей, введение белков, электролитов, витаминов.

Эндотрахеальный наркоз, как обеспечивающий оптимальные условия для матери и плода в отношении оксигенации, а также минимальную травматичность операции, предпочтительно использовать и в ранние сроки беременности. Во второй ее половине его применение должно стать обязательным. Операцию необходимо производить со вторым ассистентом, максимально бережно, через достаточный разрез.

Течение операции у беременных может быть осложненным из-за измененной топографии органов, хрупкости и повышенной кровоточивости тканей. Само вмешательство на органах брюшной полости производится типично, сходными являются показания к дренированию или тампонаде. Отношение к беременности является одним из самих спорных вопросов при "остром животе".

Необходимость предварительного опорожнения матки чаще всего обосновывается справедливыми опасениями за судьбу ребенка, невозможностью выполнения основной операции, боязнью генерализации перитонита в послеоперационном периоде из-за наступивших родов, а также неуверенностью в исходе заболевания для матери, на который прогрессирующая беременность может оказать неблагоприятное влияние (случаи панкреатита, паралитической кишечной непроходимости).

Многие авторы считают непоказанным прерывание беременности, если даже операция производится в родах. Наступление родов после операции считается меньшим злом, чем производство кесарева сечения при инфицированной брюшной полости. Опасения развития метроэндометрита и перитонита даже при применении своевременного и массивного лечения антибиотиками широкого спектра действия являются достаточным основанием для удаления матки в тех редких случаях, когда к кесареву сечению бывают вынуждены прибегать в условиях разлитого перитонита.

При любых острых заболеваниях органов брюшной полости следует помнить о том, что при возникновении тяжелейших ситуаций забота о безопасности женщины должна преобладать над всеми другими соображениями, в том числе и над опасениями за судьбу плода.

В последующем изложении поднятые вопросы более подробно рассмотрены применительно к отдельным заболеваниям группы "острого живота".

• Акушерский перитонит после родов
  Воспаление брюшины - перитонит, является наиболее опасным осложнением острых заболеваний органов брюшной полости. По определению акушерский перитонит - это реакция организма на конфликт...
• Перитонит после кесарева сечения
  Перитонит после кесарева сечения по клиническому течению может проявляться в нескольких вариантах, в зависимости от пути инфицирования. 1-й вариант: операция кесарева сечения была произведена на фоне имевшейся инфекции, чаще всего
• Перекрут ножки опухоли яичника при беременности
  Опухоли яичника встречаются при беременности нередко - в 1,2-1,3 % случаев. Гистологическая структура их разнообразна: встречается описание почти всех опухолей, в том числе и злокачественных.
• 
  Острым холециститом чаще болеют женщины с нарушением обмена веществ, во время беременности особое значение приобретает развивающаяся гиперхолестеринемия. Существенную роль в развитии холецистита и...
• Острый панкреатит и беременность
  Среди острых заболеваний органов брюшной полости панкреатит занимает 3-е место [Савельев В. С. и др., 1983]. По сводной мировой статистике, приводимой И. П. Ивановым и соавт. (1980), частота панкр...
• Острая кишечная непроходимость при беременности
  Острая непроходимость кишечника (ОНК) является одним из самых грозных и частых заболеваний органов брюшной полости. Больные с этой патологией занимают 1,2-3,5 % коек хирургических стационаров
• Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и беременность
  Перфорация гастродуоденальных язв при беременности встречается исключительно редко. Это объясняется не только редкостью сочетания язвенной болезни с беременностью (от 1:25000 до 1:75000), но и
• Профилактика некоторых осложнений при «остром животе»
  Профилактика осложнений острых заболеваний органов брюшной полости при беременности должна начинаться задолго до ее наступления. Активное выявление и плановое лечение женщин репродуктивного

Диагностирование острого живота у беременной осложняется её положением, поскольку синдром могут принять за физиологическую особенность гестационного периода.

Причины острого живота у будущих мам очень разнообразны. Ниже в порядке частоты диагностирования у беременных назовём основные заболевания, которые сопровождаются данным синдромом.

• Острый аппендицит. Чаще всего он развивается во втором триместре беременности. Особенностью аппендицита в период гестации является затруднённость его диагностики из-за изменения локализации боли и невозможностью проведения информативных диагностических методов.
• Острая кишечная непроходимость. У будущих мам она чаще всего встречается в механической форме. Особенно опасно заболевание в 12-16 неделю беременности и за 2-3 недели до родов.
• Острый холицистит и холедохолитеаз. Заболевания мочевой системы широко распространены среди беременных, чаще всего они имеют физиологические причины.
• Острый панкреатит занимает ведущие позиции в списке причин перинатальной смертности.
• Язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки. На начальных сроках беременности защитная функция органов ЖКТ повышается за счёт высокого уровня эстрогенов. Однако в последнем триместре и в послеродовой период возможны обострения болезни и проявление синдрома острого живота.
• Спонтанный разрыв селезёнки или печени встречается очень редко, только при патологическом гестозе и травмах несовместимых с целостностью внутренних органов.
• Перекрут ножки опухоли яичиника диагностируется поздно. Удаление возможно во 2 триместре или сразу после родоразрешения.
• Нарушение питания узла миомы матки часто является физиологическим отклонением, которое инволюционирует после родов и с приходом менструации.

Симптомы

Диагностика острого живота

Диагностика некоторых заболеваний будущих мам осложнена невозможностью проведения ряда информативных исследований на конкретном сроке исследования. Постановка диагноза усложняется смешением синдрома с симптомами самой беременности (в том числе болями в области живота), различиями клинической картины у беременных и обычных взрослых людей. Основные проявления острого живота у будущих мам - это болезненные ощущения в области живота и симптомы интоксикации организма. У каждого заболевания имеется дополнительная симптоматика:

• Острый аппендицит - смещение болевой локации в верхнюю часть живота, наличие рвоты и тошноты, повышение температуры тела.
• Острая кишечная непроходимость - задержка газов и каловых масс, боли в животе разного типа, продолжительности и интенсивности.
• Острый холицистит и холедохолитеаз - субферальная температура тела, потеря аппетита, снижение веса.
• Острый панкреатит - вздутие живота, тошнота, частая рвота, болезненные ощущения разного характера.
• Язвенная болезнь желудка и 12типерстной кишки - рвота, возможно, с примесями крови.
• Спонтанный разрыв селезёнки или печени - резкая боль, развитие перетонита и шоковое состояние.
• Перекрут ножки опухоли яичника - постепенно нарастающая боль, чаще в правом боку.
• Нарушение питания узла миомы матки - локальные спазматические боли живота.

Осложнения

Острый живот и его первопричина могут значительно осложнить состояние мамы и её малыша. Основные последствия, к которым может привести болевой синдром, оставленный без своевременной диагностики и лечения:

• выкидыш,
• внутриутробная гибель плода,
• искусственное прерывание беременности с целью сохранения женской жизни,
• гибель новорожденного в течение небольшого времени после родов,
• инфицирование половых органов и частей матки,
• плацентарное инфицирование ребёнка,
• отставание ребёнка в развитии,
• акушерские сложности при родоразрешении,
• смерть беременной.

Лечение

Что можете сделать Вы

Будущая мама не должна все болезненные ощущения списывать на течение беременности. При сильных или повторяющихся болях с проявлениями других признаков острого живота необходимо немедленно вызвать скорую помощь.

Вызов неотложной помощи необходимо и при резкой боли, и в тех случаях, когда тупая ноющая боль сохраняется в течение часа.

Не стоит заниматься самолечением ни при каких обстоятельствах, особенно в вашем положении. Приём любых препаратов и даже пищи может изменить симптоматику и не позволит врачу поставить верный диагноз.

Народная медицина противопоказана беременным. Её методы могут оказаться особенно губительными при острых хирургических заболеваниях.

Соглашайтесь на госпитализацию и назначенное лечение (часто - хирургическое). Перед выбором метода лечения врачи оценивают все риски для здоровья и жизни мамы и малыша.

Что делает врач

Наиболее эффективным способом лечения острых заболеваний являются операции. Иногда любое промедление перед ними может оказаться летальным. Однако до операции врач должен убедиться в правильности постановки диагноза.

Для проведения операции у беременной должна подбираться соответствующая анестезия.

Если острый живот и основное заболевание вызвано физиологическими изменениями (в первую очередь ростом матки и повышением её давления на другие органы) врач может назначить консервативную терапию в условиях стационара.

Специалист должен заранее определить дату родов и способ родоразрешения при наступлении экстренного случая.

Профилактика

Лучшая профилактика болевого синдрома во время беременности - это выявление всех проблем со здоровьем и их устранение в период планирования беременности.

При подготовке к зачатию важный момент нужно уделить укреплению иммунитета, подготовке женского организма к увеличению нагрузки. Устранение неблагоприятных факторов, которые могут оказать влияние на развитие болезней также можно отнести к мерам профилактики острого живота.

Будущим мама следует регулярно посещать гинеколога, сдавать все анализы, не оставлять без внимания никакие изменения в состоянии, особенно, если они связаны с болью в животе, частой рвотой и повышением температуры.