Осмоляльность энтерального питания для недоношенных: от мифов к доказательной медицине. Каким составом должна обладать детская смесь? Какая детская смесь самая лучшая

Назначать ребенку смесь для искусственного вскармливания должен только врач. Но и мамам не помешает знать, чем же они кормят своих малышей.

Сегодня смеси для искусственного вскармливания детей - это высокотехнологичные продукты, и назначать их ребенку должен только врач. Но и мамам не помешает знать, чем же они кормят своих малышей.

Они такие разные!

Все смеси для детского питания разделяются на адаптированные, частично адаптированные и неадаптированные. Кроме того, существует и масса других классификаций - это сухие и жидкие (готовые к употреблению), пресные и кислые (кисломолочные), обычные, лечебно-профилактические и лечебные. Также у многих фирм-производителей существует возрастная градация:
для новорожденных детей, в том числе недоношенных, детей с задержкой внутриутробного развития выпускаются «нулевые» или смеси с приставкой «Пре»;
стартовые, или «единички», с градацией для детей с рождения до полугода;
последующие - с полугода до года и старше, так называемые «двоечки» (6-12 месяцев) и «троечки» (старше 10-12 месяцев);
и неградационные (с рождения до года).

Стартовые и последующие смеси отличаются количеством белка, растительных жиров, лактозы (молочного сахара), витаминов и минеральных веществ. Кроме того, они отличаются по калорийности и осмолярности (количеству кислотных и щелочных оснований, необходимых для нормальной работы почек). Например, в 100 г смеси «Хипп-1» содержится 73 ккал, а осмолярность составляет 241 мОс-моль/л, в то время как в 100 г смеси «Хипп-2» содержится 78 ккал, а ее осмолярность - 320 мОсмоль/л. Такие изменения в составе смесей подстраиваются под динамику изменений состава грудного молока, под меняющиеся с возрастом потребности крохи.

К адаптированным смесям относятся несколько групп.

Первая группа - высоко адаптированные смеси:

пресные - «Беллакт-1», «ПреХипп», «Хипп-1», «Пулева-1», «Нутрилон-1», «Нутрилон Ом-нео», «Пикомил-1», «Хайнц», «Энфамил-1», «СМА», «Галлия-1», «Туттели», «Пиллти», «Фрисолак с нуклеотидами», «Мамекс Плюс», «Семпер Бэби-1», «АГУ-1», «Нан», «Нутрилак 0-6», «Хумана-1».

кисломолочные - «Нан кисломолочный». Эти смеси являются наилучшими для ребенка пер-вого полугодия жизни. Достаточно хорошо приближены по составу к женскому молоку смеси «Алеся», «Тонус», «Нутрилак».

В питании младенца, лишенного материнского молока, должны использоваться именно эти адаптированные смеси, максимально приближенные по своему составу к женскому молоку. Они содержат все необходимые питательные вещества и безопасны в плане перегрузки печени и почек избытком солей и белка. Серьезным недостатком этих продуктов является отсутствие защитных (иммунобиологических) свойств.

Вторая группа называется последующими смесями, они менее адаптированы, к ним относятся пресные - «Беллакт-2», «Нан 6-12», «Хипп-2», «Семпер Беби-2», «Нутрилон-2», «Галлия-2», «АГУ-2»; кисломолочные - «Нан 6-12 с бифидобактериями». Эти смеси являются наилучшими для ребенка второго полугодия жизни. Количество белка, а также калорийность этих смесей выше, чем в стартовых. Кроме того, данный вид смесей обогащен железом, а также витаминами и минералами, необходимыми для роста и развития.

Следующие пресные смеси - «Симилак», «Нестожен», «Импресс» и кисломолочные - «Лакто-фидус», «Агуша» являются менее адаптированными и выбираются, только если не подходит предыдущая группа.

А вот пресные смеси «Малютка», «Малыш», «Виталакт», «Аптамил», «Милумил», «Милазан», «Солнышко» и кисломолочные ацидофильная «Малютка», «Бифилин», «Тонус», «Бифидобакт» являются частично адаптированными смесями. Поэтому выбираются только при невозможности кормить адаптированными смесями.

Существует еще группа неадаптированных смесей для детей - это пресные смеси, а точнее молоко стерилизованное, молоко витаминизированное и кисломолочные смеси, к которым относятся био-кефир, бифитат, биолакт, ацидолакт, «Тотошка-2», «Эвита», «Нарине». В питании детей на современном этапе они должны использоваться только в чрезвычайных ситуациях.

Как молочные смеси стараются приблизить по составу к женскому молоку?

В производстве адаптированных смесей используют коровье молоко, реже козье. Процесс адаптации коровьего молока в составе смеси включает снижение количества белка, уменьшение количества солей кальция. Также в молоке меняют жировой компонент - из него убирают тугоплавкие жирные кислоты, дополнительно вводят незаменимые жирные кислоты омега-3 и омега-6. Углеводный компонент меняют за счет повышения содержания углеводов лактозы (молочного сахара) и декстринмальтозы - они способствуют росту полезной микрофлоры кишечника, особенно бифидобактерий.

Расскажем подробнее, как это делается.

Для здоровья младенца важно, чтобы смесь содержала полноценный белок с набором незаменимых аминокислот. Современные высоко адаптированные заменители грудного молока должны содержать аминокислоту таурин, которая недостаточно синтезируется в организме ребенка, но необходима для нормального развития - созревания головного мозга и сетчатки глаз. Очень хорошо, если смесь содержит нуклеотиды, которые активируют лимфоциты младенца, способствуют становлению функций кишечника, росту бифидобактерий, абсорбции железа в кишечнике (смеси «НАН», «НАЛ безлактозный», «Фрисолак», «Мамекс Плюс», «СМА», «Нэнни», «Энфамил», «Симилак формула плюс 1-2»).

Следует выделить смеси с улучшенным белковым компонентом - «НАН» и «Мамекс Плюс». В них 70% белкового компонента представлено модифицированной фракцией сывороточных белков, аминокислотный состав приближен к грудному молоку. Эти смеси значительно снижают метаболическую нагрузку на почки ребенка, содержат нуклеотиды и микроэлемент селен (подробнее о нем читайте ниже).

Также ребенку в процессе роста и развития нужна энергия, а значительная ее часть организмом извлекается из расщепления жиров. Некоторые необходимые для здоровья жирные кислоты не могут быть синтезированы в организме ребенка.

Их пищевым источником служат растительные масла: для среднецепочечных жирных кислот - кокосовое, для линолевой - подсолнечное и кукурузное, для линоленовой - соевое, для длинноцепочечных - льняное масло. Растительные масла добавляют в смеси, тем самым обеспечивается приближение состава жирных кислот молочной смеси к составу жирных кислот женского молока.

Соотношение длинноцепочечных жирных кислот серии омега-6 и омега-3 в смесях для первого полугодия жизни должно быть 15:1, а для второго полугодия жизни - 10:1. Для улучшения усвоения жира в молочную смесь должны быть введены:
природные эмульгаторы (лецитин, моно- и диглицериды), которые способствуют лучшему «растворению» жиров в кишечнике;
карнитин - витаминоподобное соединение, улучшающее окисление жиров в тканях ребенка;
а также фосфолипиды, являющиеся структурными элементами биологических мембран и обеспечивающие равномерную эвакуацию пищи из желудка, моторику кишечника, отток желчи.

Собственный жир коровьего молока, представленный преимущественно тугоплавкими жирными кислотами, частично или полностью экстрагируется.

В смеси, правильно сбалансированной по жиру, особенно нуждаются дети, в анамнезе которых есть случаи сердечно-сосудистых катастроф у родственников. Для них должны быть подобраны смеси на основе обезжиренного коровьего молока с добавлением растительных масел, из которых лучшим является кокосовое. Примером таких смесей являются «НАН», «Нутрилак», «Хипп», «Симилак», «Энфамил», «Нутрилон», «Веби», «Галлия», «Мамекс плюс».

Смеси, обогащенные среднецепочечными триглицеридами (СЦТ), предназначены для детей с синдромом нарушенного кишечного всасывания, заболеваниями поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей, когда нарушены процессы расщепления и всасывания жиров в тонком кишечнике. СЦТ могут всасываться непосредственно в кровь, минуя лимфатическую систему и не требуя при этом эмульгирования. Пример такой специализированной смеси - «Портаген», она содержит все необходимые нутриенты, а в качестве источника жира - среднецепочечные триглицериды, составляющие более 80% общего жира. СЦТ входят в состав специализированных смесей на основе гидролизатов белка («Алфаре», «Нутрилон Пепти-ТСЦ», «Прегестемил», «Нутрилон Омнео»), которые предназначены для питания младенцев с пищевой аллергией.

При запорах желательны смеси, содержащие жировой компонент, обогащенный пальмитиновой кислотой в особой позиции, способствующие образованию мягкого переваренного стула, близкого по консистенции к таковому при грудном вскармливании (смеси «Нан», «Нан кисломолочный», «Нестожен»).

Углеводы в адаптированных смесях помимо энергетической функции должны способствовать развитию физиологической микрофлоры в кишечнике. Так, лактоза способствует всасыванию кальция и обладает бифидогенным действием, т.е. поддерживает рост бифидобактерий, снижает рН в толстом кишечнике. Нередко лактозу сочетают с низкомолекулярным полимером глюкозы - декстринмальтозой, которая всасывается медленнее, чем лактоза, вызывая замедленное нарастание гликемии. Вследствие этого чувство голода возникает у младенцев позднее, отсюда - спокойное поведение между кормлениями и возможность удлинения интервалов между ними. Вместо декстринмальтозы в смесь могут вводиться солодовый экстракт или патока.

Для того чтобы способствовать правильному формированию бифидофлоры у детей, находящихся на искусственном вскармливании, разработана смесь пребиотических волокон (олигосахаридов), которая по своему составу и свойствам воспроизводит пребиотический эффект олигосахаридов грудного молока. Пребиотические волокна благотворно влияют на формирование стула, делая его более мягким, предупреждая появление запоров. Таким эффектом обладают смеси «Нутрилон Омнео», «Сэмпер Бифидус», «Мамекс», что позволяет использовать эти смеси для младенцев с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (колики, метеоризм), симптомами частичной лактазной недостаточности, после кишечных инфекций.

При искусственном вскармливании существует проблема перекорма детей углеводами, что ведет к избыточной массе тела, снижению иммунитета, аллергизации, повышает нагрузку на поджелудочную железу ребенка. Поэтому важным требованием к современным адаптированным смесям является содержание в них олигосахаридов («Мамекс Плюс», «Нутрилон Омнео»), а также ограничение углеводов, содержание которых не должно быть выше 12 г на 100 ккал. Примером таких смесей являются «Нан», «Нутрилак», «МамексПлюс», «Галлия», «Нутрилон», «Хипп пре или 1».

Вторая проблема, связанная с углеводами, - лактазная недостаточность, которая довольно часто встречается у незрелых, недоношенных детей, перенесших гипоксию. При такой транзиторной лактазной недостаточности, обусловленной незрелостью, желательно вскармливать ребенка смесями со сниженным содержанием лактозы - низколактозными, а если дефицит лактазы выраженный (у ребенка вздутие живота, беспокойство, крик, частый жидкий стул с обилием газов) - безлактозными.

Хуже адаптированы по составу белка казеиновые смеси. Они готовятся из сухого коровьего мо-лока без добавления деминерализованной молочной сыворотки. Основной белковый компонент их представлен тяжело перевариваемым казеином.

В частично адаптированных смесях («Малютка», «Малыш», «Аптамил», «Виталакт», «Милу-мил», «Мияазат, «Солнышко» и др.) отсутствует молочная сыворотка и не полно сбалансирован жирно-кислотный состав, а в качестве углеводного компонента используется не только лактоза, но также обычный сахар и крахмал.

Какие витамины и минералы должны содержать молочные смеси?

Любой адаптированный заменитель грудного молока, согласно рекомендациям Комиссии Codex Alimentarius ФАО/ВОЗ, должен содержать как минимум 11 минеральных веществ - кальций, калий, магний, фосфор, марганец, железо, медь, цинк, йод, натрий, хлориды. Существуют смеси, в которых дополнительно имеются еще фтор, хром, молибден, селен.

Также в состав адаптированных смесей, согласно рекомендациям той же комиссии, должно быть внесено15 витаминов, в том числе А, Е, К, В, С, В, фолиевая кислота, биотин, холин, инозитол, ниацин.

В связи с этим при искусственном вскармливании адаптированными смесями детям не следует дополнительно назначать витамины, в том числе витамин Д и минеральные добавки.

Большое значение имеет наличие в адаптированных смесях физиологического соотношения кальция и фосфора примерно 2:1 (как в грудном молоке). Это способствует хорошему всасыванию данных микроэлементов, что необходимо для роста костной ткани, зубов, для обмена веществ у младенца.

Важна коррекция адаптированных смесей железом. Среднее содержание железа в современных адаптированных смесях составляет 0,7–0,8 мг в 100 мл правильно приготовленной смеси. Такой уровень железа имеют смеси «Нан», «Нан кисломолочный», «Нестожен», «Хипп 1 и 2», «Фрисолак», «Нутрилак 0-12», «Нутрилон-1», «Хумана 1», «Сэмпер Бэби-1», «Хайнц». Этот уровень железа в смесях является предпочтительным, особенно в первое полугодие жизни ребенка, так как повышенное потребление железа может оказывать негативное влияние на всасывание других микроэлементов.

Дело в том, что до 3-месячного возраста кроветворение у ребенка происходит за счет запасов эн-догенного (собственного) железа. Не всосавшееся железо повышает жизнедеятельность грамотрица-тельной условно-патогенной микрофлоры, поэтому до 4 месяцев жизни детям не рекомендуется назначение смесей, обогащенных железом.

Для детей с риском возникновения анемии существуют специальные адаптированные смеси, обогащенные железом (до 1,0-1,2 мг в 100 мл смеси) - это «Галлия 2», «Лери1», «СМА с железом», «Симилак с железом», «Энфамил с железом».

В современных смесях металлокомплексы не связаны с лактоферрином, поэтому всасываются хуже, чем из молока мамы. В настоящее время планируется выпуск смесей с лактоферрином, который улучшит всасывание железа из смеси.

В питании детей второго полугодия предпочтительнее использовать последующие формулы - № 2 с более высоким содержанием железа: 1,1-1,4 мг на 100 мл готовой смеси.

При выборе смеси для искусственного вскармливания в йоддефицитных районах и в неблагополучных экологических условиях необходимо учитывать содержание в них йода. Известно, что микроэлемент йод - это важнейший «нутриент интеллекта». Он является составной частью гормонов, выра-батываемых щитовидной железой. Эти гормоны регулируют созревание центральной нервной системы ребенка первого года жизни. Согласно современным исследованиям, малыш первых 6 месяцев жизни должен получить до 110 мкг йода в сутки, во втором полугодии - около 130 мкг. Наибольшее количество йода (более 100 мкг/л готового продукта) содержат смеси «Нан», «Нестожен», «Нан кисломолочный», «Нан 6-12», «Энфамил», «СМА», «Фрисолак», «Нутрилон». Указанные смеси неплохо сбалан-сированы по цинку, марганцу и другим микроэлементам.

Отечественные смеси «Нутрилак» содержат йод (65-74 мкг/л готового продукта) в недостаточном количестве, а смесь «Винни» входит в группу самых низкодозированных по йоду. Детям второго полугодия жизни необходимо учитывать содержание йода в продуктах прикорма различного производства. Для детей с 6 месяцев компания «Нестле» производит смесь «Нан 6-12 с бифидобактериями» с содержанием йода 140 мкг/л.

Важно учитывать содержание в смеси незаменимого микроэлемента - селена, который вместе с йодом и железом способствует развитию интеллекта, памяти, участвует в антиоксидантной защите организма. Селен снижает риск развития вирусных и бактериальных инфекций, злокачественных новообразований, дистрофии миокарда, снижения выработки гормонов щитовидной железы, нарушения функции печени. Смеси, содержащие селен: «Нан», «Пре-Нан», «Нутрилак», «Нутрилон», «Мамекс Плюс».

При искусственном вскармливании ребенок нуждается в дополнительной жидкости. Между кормлениями его необходимо поить кипяченой водой, лучше для этого пользоваться детской водой. Суточный объем жидкости в целом равен объему одного кормления плюс 10 мл. В жаркое время года при диспепсических расстройствах, повышении температуры у младенца объем жидкости должен быть увеличен.

Чем отличаются кисломолочные смеси?

В питании детей, лишенных материнского молока, должны быть смеси, содержащие пре- и про-биотики. Под пробиотиками понимают различные виды живых микроорганизмов, оказывающих положительное влияние на здоровье человека путем нормализации кишечного микробиоценоза. Пребиотики - это избирательные соединения, способствующие росту микроорганизмов-пробиотиков. Один из вариантов таких продуктов - кисломолочные смеси.

В кисломолочных смесях содержится молочная кислота, которая способствует нежному створаживанию белка, лучшему усвоению жира, образованию витаминов группы В и С. Кисломолочные смеси медленно эвакуируются из желудка, повышают секрецию желудочно-кишечного тракта, легче перевариваются, уменьшают брожение в кишечнике, способствуют нормализации микрофлоры ки-шечника, подавляя и вытесняя болезнетворные микробы. Кисломолочные смеси рекомендуются при пищевой непереносимости и пищевой аллергии к белкам коровьего молока, первичной и вторичной лактазной недостаточности, при нарушениях двигательной функции кишечника (диарея и запоры), кишечных инфекциях и др.

Предпочтение нужно отдавать жидким кисломолочным адаптированным смесям - «Агуша-1 кисломолочная» и «Агуша-2 кисломолочная». Но есть и сухие адаптированные кисломолочные смеси. Так, молочная смесь «Галлия Лактофидус» с бифидобактериями и лактазой имеет биологическое подкисление и предназначена для вскармливания детей с рождения до 1 года. Смесь высоко адаптирован-ная, содержит полноценные белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины, обогащена таурином, карнитином, содержит олигосахара, т.е. все необходимые ингредиенты для нормального развития младенца. Применение такой смеси рекомендуется при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта (колики, запоры, метеоризм, срыгивания), частичной лактазной недостаточности, дисбиозе кишечника. При разведении водой смесь приобретает вид мелкодисперсной взвеси. Это нор-мально и связано с процессом сквашивания молока.

Хорошей лечебно-профилактической смесью является «Нан кисломолочный», который может использоваться с рождения. Детям с 6 месяцев до 1 года для профилактики и лечения дисбактериоза можно использовать адаптированные смеси с бифидумбактериями «Нан 6-12», «Нутрилак Бифи», «Семпер-бифидус», обладающие бифидогенными свойствами.

Парецкая Алена,
врач-педиатр, член Ассоциации консультантов
по естественному вскармливанию, член ассоциации МАКМАХ,
специалист по питанию детей раннего возраста.

Резюме

Среди неонатологов распространено мнение, что повышенная осмоляльность продуктов энтерального питания для недоношенных детей повышает частоту развития дискинезии желудочно-кишечного тракта и некротизирующего энтероколита (НЭК). В основу появления этого убеждения легли исследования L. Book и T. SantuLLi, опубликованные в 1975 г. Полученные в ходе данных исследований результаты о связи гиперосмоляльного питания и НЭК многократно цитируются с середины 1970-х гг., несмотря на то, что осмоляльность изучаемого питания в соответствующих исследованиях превышала 500 мОсм/кг. В настоящее время ни одна формула для недоношенных или обогатитель грудного молока не имеет таких высоких показателей осмоляльности. В данной статье проведен анализ публикаций, посвященных взаимосвязи энтерального питания с его переносимостью и риском развития НЭК. На основании проанализированных источников литературы убедительных данных о связи гиперосмоляльного питания и его непереносимости, а также риска развития НЭК не выявлено. В настоящее время безопасный уровень осмоляльности энтерального питания находится в пределах 300-450 мОсм/кг.

Ключевые слова: осмоляльность, осмолярность, недоношенные, энтеральное вскармливание, непереносимость питания, некротизирующий энтероколит

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6. № 4. С. 63-69. doi: 10.24411/2308-2402-2018-14007

Благодаря развитию медицинских технологий, фармакотерапии и прогрессу при оказании перинатальной помощи в XXI в. выживаемость недоношенных детей значительно увеличилась. Но несмотря на большие успехи, достигнутые в области выхаживания таких детей, отдаленное развитие недоношенных по-прежнему находится под угрозой. В долгосрочной перспективе такие дети попадают в зону риска по развитию многих хронических заболеваний: сахарного диабета, гипертензии и др. . Известно, чем меньше срок гестации, тем выше вероятность развития отдаленных нарушений нейрокогнитивного развития . При этом развитие неврологических нарушений в будущем напрямую связано с недостаточной прибавкой массы тела и ростом в постнатальном периоде. В этой связи проблема адекватной нутритивной поддержки недоношенных актуальна как никогда. Вопрос осмоляльности энтерального питания по праву можно назвать краеугольным камнем в выхаживании недоношенных детей. Необходимость небольшим объемом питания обеспечить все потребности недоношенного ребенка определяет высокую концентрацию нутриентов и калорийность обогащенного грудного молока и формул, что, в свою очередь, делает их осмоляльность выше необогащенного зрелого грудного молока.

Среди врачей-неонатологов широко распространено исторически сложившееся мнение о том, что повышенная осмоляльность питания ассоциируется с его плохой переносимостью, а также с риском развития некротизирующего энтероколита (НЭК). Такая позиция иногда становится причиной отказа от обогащения грудного молока или задержки начала энтерального питания. Нужно отметить, что опасения по поводу высокой осмоляльности энтерального питания относятся к особенностям неонатологической практики именно в Российской Федерации. Тем не менее убедительных доказательств, полученных в рандомизированных клинических исследованиях, в российских литературных источниках не опубликовано. Для того чтобы подтвердить существующую гипотезу о связи повышенной осмоляльности и НЭК или же развеять этот миф, был проведен анализ современных публикаций, посвященных исследованиям осмоляльности питания для недоношенных детей.

Осмоляльность и осмолярность

Некорректное использование медицинской терминологии может привести к неправильной интерпретации результатов. Поэтому для начала следует разграничить понятия осмоля ль ности и осмоля р ности. Оба показателя описывают количество растворенных частиц в растворе. Осмоля р ность показывает концентрацию растворенного вещества в осмолях на 1 л растворителя (мОсм/л). На этот показатель сильно влияют температура и давление, поэтому его довольно сложно адекватно измерить. Осмоля ль ность, которая показывает концентрацию растворенного вещества в 1 кг растворителя (мОсм/кг воды), не так сильно подвержена влиянию этих факторов и поэтому является более предпочтительным показателем для измерения .

Осмоляльность зависит от осмотически активных частиц, растворенных в растворе. Если говорить об осмоляльности молока или его заменителей, эти частицы представляют собой электролиты, олиго- и моносахариды, аминокислоты и жирные кислоты. К веществам, повышающим осмоляльность, относят моно- и дисахариды, минералы, электролиты, аминокислоты, гидролизованный белок и среднецепочечные триглицериды .

Таким образом, осмоля р ность и осмоляль ность - это совершенно разные показатели, которые, однако, часто в литературе заменяют друг друга, что приводит к искажению информации.

Осмоляльность зрелого грудного молока близка к осмоляльности сыворотки крови и варьирует от 280 до 310 мОсм/кг в зависимости от степени гидратации матери. Гиперосмолярными называются растворы с осмоляльностью выше осмоляльности сыворотки крови (285-295 мОсм/кг).

Для измерения осмоляльности используется осмометр, принцип действия которого основан на измерении понижения температуры замерзания раствора (чем больше растворенного вещества в растворе, тем ниже точка замерзания). Ограничивает лабораторное измерение осмоляльности тот факт, что некоторые вещества создают осмотический градиент in vivo , а некоторые нет. Например, витамины и некоторые лекарства используют переносчики для прохождения через полупроницаемые мембраны и поэтому не создают осмолярный градиент в живом организме, однако повышают осмоляльность при лабораторном измерении. В связи с этим измерение осмоляльности в лаборатории не всегда отражает то, что действительно происходит в организме человека .

Безопасный уровень осмоляльности питания для недоношенных детей

В настоящее время верхняя граница допустимой осмоляльности питания для недоношенных детей четко не определена. Современные международные рекомендации по вскармливанию недоношенных детей не регламентируют допустимые границы осмоляльности/осмолярности питания . Основным стандартом, определяющим норму осмоляльности для недоношенных во всем мире, являются

рекомендации Американской академии педиатров (ААП) 1976 г. Эти рекомендации были разработаны для здоровых доношенных детей и установили верхнюю границу осмолярности для начальных смесей в 400 мОсм/л, что приблизительно соответствует осмоляльности 450 мОсм/кг. Эксперты ААП заключили, что превышение этого уровня осмоляльности может способствовать развитию НЭК [ 8 ]. Данное заявление основывается скорее на исторически сложившемся мнении, а не на убедительной доказательной базе. Тем не менее эти рекомендации являются ориентиром для неонатологов и производителей детских смесей во всем мире.

Утверждение о влиянии гиперосмоляльного питания на развитие НЭК базируется на 2 исследованиях 1970-х гг. Первое исследование было проведено T. SantuLLi и соавт. в 1975 г. и часто цитируется в литературе как доказательство связи НЭК и прямого повреждения слизистой оболочки кишечника . Авторы проанализировали 64 случая развития НЭК у новорожденных. Важно отметить, что группа детей была коморбидной и включала новорожденных, в том числе недоношенных с экстремально низкой массой тела, а также детей с трисомией и синдромом гипоплазии левых отделов сердца. Группа доношенных детей с развившимся НЭК получала заменитель грудного молока с осмолярностью 750 мОсм/л. При этом в заключение статьи T. SantuLLi и соавт. утверждают, что непрямое повреждение слизистой оболочки, в основе которого лежит мезентериальная ишемия в ответ на перинатальный стресс, является более важным фактором, чем прямое повреждение (за счет гиперосмолярного питания). Несмотря на это, данная статья легла в основу стандартов по осмолярности, выпущенных ААП в 1976 г.

Во втором исследовании (L. Book и соавт., 1975) обследовали 16 недоношенных детей c массой тела <1200 г [ 10 ]. Согласно рандомизации, эти дети получали либо стандартную смесь для недоношенных с цельным коровьим белком, либо элементную смесь. Цель исследования состояла в изучении эффективности питания и выявлении частоты развития НЭК. У 7 (87,5%) из 8 детей, получавших элементную смесь, и у 2 (25%) из 8 младенцев, получавших стандартную смесь, был диагностирован НЭК. Данное исследование имело ряд серьезных ограничений. Во-первых, оно было проведено на крайне маленькой выборке - всего 16 детей. А во-вторых, как и в исследовании Т. SantuLLi и соавт., изучаемая элементная формула имела очень высокую осмолярность - 650 мОсм/л, в то время как осмолярность стандартной смеси для недоношенных составляла 359 мОсм/л.

Эти исследования часто цитируются в современной литературе, но ни одно из них не демонстрирует достоверных данных, доказывающих связь между осмоляльностью и развитием НЭК. Следует учитывать неоднородность исследуемых популяций, включая пероральное применение лекарственных препаратов во время исследований. Данные исследования имеют методологические нарушения, и в обоих случаях осмоляльность питания превышала 500 мОсм/кг. В настоящее время ни одна формула для недоношенных или обогатитель не имеет таких высоких показателей осмолярности/ осмоляльности.

Современный взгляд на связь осмоляльности питания и развития НЭК подробно описан в статье F. Pearson и соавт. (2013), в которой проанализированы основные исследования, посвященные данной проблеме. Авторы утверждают, что доказательства причинно-следственной связи между осмоляльностью питания и развитием НЭК отсутствуют. Ни одно исследование не показало прямого повреждения слизистой оболочки кишечника в ответ на гиперосмолярное питание, а у всех доступных современных смесей осмоляльность не превышает 450 мОсм/кг .

Осмоляльность обогащенного грудного молока

Не вызывает сомнения, что после добавления фортификаторов осмоляльность грудного молока повышается . Согласно исследованию W. Janjindamai и соавт. (2006), наибольший прирост осмоляльности отмечается через 10 мин после обогащения, а в дальнейшем, вплоть до 24 ч, осмоляльность значимо не меняется . В своей работе М. de Curtis и соавт. отметили, что повышение осмоляльности обогащенного молока, вероятно, связано с действием амилазы грудного молока, которая гидролизует декстрин, содержащийся в обогатителе . Несмотря на значительное повышение осмоляльности грудного молока после его обогащения, во всех исследуемых образцах этот показатель не превышал 450 мОсм/кг даже спустя 24 ч после обогащения и находился в пределах границ, рекомендуемых ААП.

Опубликовано несколько работ, сравнивающих переносимость обогатителей грудного молока с различной осмоляльностью. В исследовании Н. Kanmaz и соавт. (2013) изучали эффекты различных доз обогатителя грудного молока на показатели роста и метаболический ответ у недоношенных детей. В том числе оценивали переносимость обогатителей с осмолярностью 340, 360 и 380 мОсм/л. При оценке пищевой переносимости, остаточного объема питания, вздутия живота, частоты стула значимых различий между группами не обнаружено. Только у 1 ребенка из группы умеренного обогащения (обогатитель с осмолярностью 360 мОсм/л) был диагностирован НЭК .

Исследование J. Kim и соавт. (2015) показало, что в группе детей, получавших новый обогатитель с осмоляльностью 450 мОсм/л, доля детей, которым был отменен обогатитель из-за непереносимости питания, была меньше по сравнению со стандартным фортификатором с осмоляльностью 385 мОсм/л (2 vs 10 %, p =0,048). Частота подтвержденного НЭК была низкая в обеих группах, при этом доля детей с НЭК была ниже в группе обогатителя с более высокой осмоляльностью (1,5 vs 3,2%) .

Похожие результаты были получены в работе P. Singh (2017): не выявлено различий по частоте развития непереносимости питания между группами, получающими обогатители с различной осмоляльностью 378,40±34,4, 419,73±30,65 и 451,20±39,18 мОсм/кг. Эпизодов развития НЭК не зарегистрировано ни в одной группе .

Интересные данные получены в исследовании М. Thoene и соавт. (2016) . Частота возникновения НЭК была значительно выше в группе детей, получавших жидкий обогатитель с наименьшей осмоляльностью (13 vs 0%, p =0,0056). Авторы исследования заключили: данные результаты могут свидетельствовать о том, что не осмоляльность, а состав обогатителя может влиять на частоту развития НЭК. В исследовании G.M. Chan (2003) было показано снижение антимикробного действия грудного молока в отношении роста E. coli, Staphylococcus, Enterobacter и Streptococcus при добавлении обогатителя грудного молока с высоким содержанием железа по сравнению с обогатителем с низким содержанием железа. В исследовании Т. Erickson показано снижение содержания лейкоцитов на 76% в грудном молоке, "подкисленном" до pH 4,5, что могло снижать его защитные свойства. Таким образом, возможно, именно высокое содержание железа и кислотность обогатителя повысили восприимчивость недоношенных детей к инфекциям, что могло способствовать развитию НЭК.

Авторы Кохрановского обзора 2016 г., включившего 11 рандомизированных контролируемых исследований, также подтвердили, что несмотря на низкий уровень доказательности в силу применяемых методов рандомизации и отсутствия заслепления, обогащение грудного молока не повышает частоту развития НЭК (относительный риск 1,57, 95% доверительный интервал 0,76-3,23) .

Влияние осмоляльности питания на скорость эвакуации пиши из желудка у недоношенных детей

Большинство исследований, изучавших влияние осмоляльности питания на скорость эвакуации пищи из желудка, не подтвердили наличие связи между ними. Так, в исследовании М. Siegel (1982) не удалось обнаружить влияние осмоляльности питания на скорость эвакуации пищи из желудка. В данном исследовании сравнивали 2 смеси с осмоляльностью 279 и 448 мОсм/л. Смеси отличались только по углеводному компоненту: смесь с осмоляльностью 279 мОсм/л содержала дисахарид сахарозу (6,4 г/100 мл), а смесь с осмоляльностью 448 мОсм/л содержала моносахарид глюкозу (6,4 г/100 мл). Скорость опорожнения желудка между группами не различалась. Таким образом, авторы заключили, что осмотическая нагрузка питания не оказывает значительного влияния на скорость опорожнения желудка у недоношенных детей [ 21 ].

Согласно результатам исследования А. Ramirez (2006), изменение осмоляльности (150 vs 310 мОсм/л), объема (10 vs 20 мл/кг) и калорийности питания (5, 10 или 20 ккал/30 мл) не оказывало влияния на скорость опорожнения желудка, но одновременное снижение осмоляльности и увеличение объема питания повышали скорость опорожнения желудка на 18% (р =0,035) .

Похожие результаты были получены в исследовании S. Yigit и соавт. (2008). Авторы заключили, что фортификация грудного молока не замедляет эвакуацию пищи из желудка и не оказывает клинически значимого влияния на пищевую непереносимость питания при использовании обогатителя в рекомендуемой дозировке .

Лактоза в питании недоношенных детей

Еще одной дискутабельной темой нутритивной поддержки в неонатологии считается уровень лактозы в формулах для недоношенных. Существует мнение, что уровень лактазы у недоношенных детей значительно снижен, поэтому высокий уровень лактозы может негативно сказаться на переносимости смеси.

Известно, что уровень лактазы начинает измеряться у плода с 10 - 12 -й недели гестации, но его экспрессия и активность остаются низкими до 24-й недели. После этого срока уровень лактазы начинает возрастать, вплоть до 34-й недели, когда ее активность достигает показателей доношенных детей . Таким образом, уровень и активность лактазы у недоношенных детей позволяют хорошо переваривать большую часть лактозы; около 35% лактозы ферментируется кишечной микробиотой в толстой кишке и служит естественным пребиотиком . Несмотря на то что грудное молоко для недоношенных содержит лактозу в концентрации 6,5-7,0 г на 100 мл, первичная недостаточность лактазы у недоношенных, детей на грудном вскармливании встречается очень редко .

R. Tsang и соавт. (2005) рекомендуют добавлять лактозу (как минимум 3,16 г/100 ккал) в питание недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Такое заключение базируется на том, что лактоза - это основной углеводный энергетический компонент грудного молока, оказывающий пребиотическое действие и способствующий всасыванию кальция. Данная рекомендация относится к вскармливанию всех детей, рожденных раньше срока, включая недоношенных после выписки из стационара вплоть до 4-6 мес.

Согласно рекомендациям ESPGHAN (2010) по энтеральному вскармливанию недоношенных детей, для ребенка с массой тела <1800 г суточная норма по углеводам составляет 10,5-12 г на 100ккал. Для того чтобы достичь такой концентрации углеводов на 100 ккал смеси со 100% лактозой в качестве источника углеводов, необходимо добавить 8,4-9,6 г лактозы на 100 мл смеси. Такой уровень лактозы значительно превышает уровень лактозы 6,5-7 г/100 мл в грудном молоке.

Учитывая сниженную экспрессию и активность лактозы у недоношенных детей с гестационным возрастом <34 нед, содержание лактозы в грудном молоке и ее более высокую осмотическую нагрузку, логично несколько снизить содержание лактозы в смесях для недоношенных по сравнению со стандартными базовыми смесями для доношенных детей. Тем не менее необоснованное снижение лактозы лишает недоношенного ребенка возможности получить все полезные свойства этого углевода, включая пребиотический эффект, влияние на всасывание кальция и миелинизацию нервных волокон. Кроме того, известно, что грудное молоко, содержащее 100% лактозу, оказывает защитное действие в отношении развития НЭК.

В связи с этим, вероятно, уровень лактозы в смесях должен быть несколько снижен, но до такой степени, чтобы лактоза оставалась основным углеводом, как в грудном молоке. Добавление мальтодекстрина в качестве дополнительного углевода позволяет контролировать осмоляльность смеси.

Таким образом, использование лактозы в качестве основного углевода в комбинации с мальтодекстрином представляет оптимальный вариант.

Заключение

Осмоляльность питания значительно варьирует и зависит от вида вскармливания, демонстрируя более высокие показатели в смесях и в обогащенном грудном молоке. На основании проведенного анализа публикаций убедительных данных о причинно-следственной связи между осмоляльностью питания и его непереносимостью, а также развитием НЭК не обнаружено. Все современные смеси имеют осмоляльность до 450 мОсм/кг, что является безопасным уровнем осмоляльности энтерального питания для недоношенных детей.

Конфликт интересов . Т.Е. Лаврова и М.Ф. Талызина - сотрудники ООО "Нутриция", Е.В. Грошева и В.В. Зубков подтверждают отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.

Литература

1. March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. Eds. Howson C.P., Kinney M.V., Lawn J.E. World Health Organization. Geneva, 2012.

2. Twilhaar E.S., Wade R.M., de Kieviet J.F. et al. Cognitive outcomes of children born extremely or very preterm since the 1990s and associated risk factors: A meta-analysis and meta-regression // JAMA Pediatr. 2018. Vol. 172, N 4. P. 361-367.

3. Pearson F. et al. Milk osmolality: does it matter? // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed. 2013. Vol. 98. P. F166-F169.

4. Waitzberg D.L., Torrinhas R.S. Enteral feeding // Encyclopedia of food and health. 2016. P. 519-523.

5. Fenton T.R. Not all osmolality is created equal // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed. 2006. Vol. 91, N 3. P. F234.

6. Agostoni C. et al. ESPGHAN committee on nutrition: Enteral nutrient supply for preterm infant: A commentary // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010. Vol. 50, N 1. P. 85-91.

7. Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. Recommended nutrient intake levels for stable, fully enterally fed very low birth weight infants. In: Koletzko B., Poindexter B., Uauy R., eds. Nutritional Care of Preterm Infants. Basel: Karger 2014. P. 297-299.

8. American Academy of Pediatrics: Commentary on breast-feeding and infant formulas, including proposed standards for formulas // Pediatrics. 1976. Vol. 57. P. 278-285.

9. Santulli T.V. et al. Acute necrotizing enterocolitis in infancy: a review of 64 cases // Pediatrics. 1975. Vol. 55, N 3. P. 376-387.

10. Book L.S. et al. Necrotizing enterocolitis in low-birthweight infants fed an elemental formula // J. Pediatr. 1975. 87. P . 602-605.

11. Грошева Е.В. Оптимизация нутритивной поддержки у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2013.

12. Janjindamai W. et al. Effect of fortification on the osmolality of human milk // J. Med. Assoc. Thai. 2006. Vol. 89. P. 1400-1403.

13. De Curtis M. et al. Effect of fortification on the osmolality of human milk // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed. 1999. Vol. 81. P. F141-143.

14. Kanmaz H.G. et al. Human milk fortification with differing amounts of fortifier and its association with growth and metabolic responses in preterm infants // J. Hum. Lact. 2013. Vol. 29, N 3. P. 400-405.

15. Kim J.H. et al. Growth and tolerance of preterm infants fed a new extensively hydrolyzed liquid human milk fortifier // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015. Vol. 61, N 6. P. 665-671.

16. Singh P. et al. Comparison of osmolality of human milk after fortification with three different fortifiers. Current Medicine Research and Practice. 2017. Vol. 7. P. 81-83.

17. Thoene M. et al. Comparison of a powdered, acidified liquid, and non-acidified liquid human milk fortifier on clinical outcomes in premature Infants // Nutrients 2016. Vol. 8. P. 451.

18. Chan G.M. Effects of powdered human milk fortifiers on the antibacterial actions of human milk // J. Perinatol. 2003. Vol. 23. P. 620-623.

19. Erickson T., Gill G., Chan G.M. The effects of acidification on human milk"s cellular and nutritional content // J. Perinatol. 2013. Vol. 3. P. 371-373.

20. Brown J.V.E., Embleton N.D., Harding JE, McGuire W. Muiti-nutrient fortification of human milk for preterm infants // Cochrane Database Syst Rev. 2016. Is. 5. Art. N CD000343.

21. Siegel M. et al. Gastric emptying in prematures of isocaioric feedings with differing osmolalities // Pediatr. Res. 1982. Vol. 16. P. 141147.

22. Ramirez A. et al. Factors regulating gastric emptying in preterm infants // J. Pediatr. 2006. Vol. 149, N 4. P. 475-479.

23. Yigit S. et al. Breast milk fortification: Effect on gastric emptying // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2008. Vol. 21, N 11. P. 843-846.

24. Kien C.L., Ault K., McClead R.E. In vivo estimation of lactose hydrolysis in premature infants using a dual stable tracer technique // Am. J. Physiol. 1992. Vol. 263, 5 Pt 1. P. E1002-1009.

25. Auricchio S., Rubino A., Muerset G. Intestinal glycosidase activities in the human embryo, fetus, and newborn // Pediatrics. 1965. Vol. 35. P. 944-954.

27. Kien C.L., Liechty E.A., Myerberg D.Z., Mullett M.D. Dietary carbohydrate assimilation in the premature infant: Evidence for a nutritionally significant bacterial ecosystem in the colon // Am. J. Clin. Nutr. 1987. Vol. 46. N 3. P. 456-460.

28. Kien C.L., Kepner J., Grotjohn K., Ault. K, McClead R.E. Stable isotope model for estimating colonic acetate production in premature infants // Gastroenterology. 1992. Vol. 102, N 5. P. 1458-1466.

References

1. March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. Eds. Howson C.P., Kinney M.V., Lawn J.E. World Health Organization. Geneva; 2012.

2. Twilhaar E.S., Wade R.M., de Kieviet J.F., et al. Cognitive outcomes of children born extremely or very preterm since the 1990s and associated risk factors: A meta-analysis and meta-regression. JAMA Pediatr. 2018; 172 (4): 361-7.

3. Pearson F., et al. Milk osmolality: does it matter? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013; 98: F166-9.

4. Waitzberg D.L., Torrinhas R.S. Enteral feeding. In: Encyclopedia of food and health. 2016: 519-23.

5. Fenton T.R. Not all osmolality is created equal. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006; 91 (3): F234.

6. Agostoni C., et al. ESPGHAN committee on nutrition: Enteral nutrient supply for preterm infant: A commentary. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; 50 (1): 85-91.

7. Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. Recommended nutrient intake levels for stable, fully enterally fed very low birth weight infants. In: Koletzko B., Poindexter B., Uauy R., eds. Nutritional Care of Preterm Infants. Basel: Karger 2014: 297-9.

8. American Academy of Pediatrics: Commentary on breast-feeding and infant formulas, including proposed standards for formulas. Pediatrics. 1976; 57: 278-85.

9. Santulli T.V., et al. Acute necrotizing enterocolitis in infancy: a review of 64 cases. Pediatrics. 1975; 55 (3): 376-87.

10. Book L.S., et al. Necrotizing enterocolitis in low-birthweight infants fed an elemental formula. J Pediatr. 1975; 87: 602-5.

11. Grosheva E.V. Optimization of nutritional supplementation in children with extremely low and very low birth weight. Abstract of Diss. Moscow; 2013. (in Russian)

12. Janjindamai W., et al. Effect of fortification on the osmolality of human milk. J Med Assoc Thai 2006; 89: 1400-3.

13. De Curtis M., et al. Effect of fortification on the osmolality of human milk. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999; 81: F141-3.

14. Kanmaz H.G., et al. Human milk fortification with differing amounts of fortifier and its association with growth and metabolic responses in preterm infants. J Hum Lact, 2013; 29 (3): 400-5.

15. Kim J.H., et al. Growth and tolerance of preterm infants fed a new extensively hydrolyzed liquid human milk fortifier. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015; 61 (6): 665-71.

16. Singh P., et al. Comparison of osmolality of human milk after fortification with three different fortifiers. Current Medicine Research and Practice. 2017; 7: 81-3.

17. Thoene M., et al. Comparison of a powdered, acidified liquid, and non-acidified liquid human milk fortifier on clinical outcomes in premature infants. Nutrients 2016; 8: 451.

18. Chan G.M. Effects of powdered human milk fortifiers on the antibacterial actions of human milk. J Perinatol. 2003; 23: 620-3.

19. Erickson T., Gill G., Chan G.M. The effects of acidification on human milk"s cellular and nutritional content. J Perinatol. 2013; 3: 371-3.

20. Brown J.V.E., Embleton N.D., Harding J.E., McGuire W. Multi-nutrient fortification of human milk for preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 5: CD000343.

21. Siegel M., et al. Gastric emptying in prematures of isocaloric feedings with differing osmolalities. Pediatr Res. 1982; 16: 141-7.

22. Ramirez A., et al. Factors regulating gastric emptying in preterm infants. J Pediatr. 2006; 149 (4): 475-9.

23. Yigit S., et al. Breast milk fortification: Effect on gastric emptying. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008; 21 (11): 843-6.

24. Kien C.L., Ault K., McClead R.E. In vivo estimation of lactose hydrolysis in premature infants using a dual stable tracer technique. Am J Physiol. 1992; 263 (5 Pt 1): E1002-9.

25. Auricchio S., Rubino A., Muerset G. Intestinal glycosidase activities in the human embryo, fetus, and newborn. Pediatrics. 1965; 35: 944-54.

26. Tsang R.C., Uauy R., Koletzko B., Zlotkin S. Nutrition of the preterm infant. Scientific basis and practical application. 2nd ed. Cincinnati: Digital Educational Publishing Inc., 2005.

27. Kien C.L., Liechty E.A., Myerberg D.Z., Mullett M.D. Dietary carbohydrate assimilation in the premature infant: Evidence for a nutritionally significant bacterial ecosystem in the colon. Am J Clin Nutr. 1987; 46 (3): 456-60.

28. Kien C.L., Kepner J., Grotjohn K., Ault K., McClead R.E. Stable isotope model for estimating colonic acetate production in premature infants. Gastroenterology. 1992; 102 (5): 1458-66.

Каждая мама по мере своих сил и возможностей стремится дать своему любимому малышу только все самое лучшее. Выбор детской смеси для искусственного или смешанного вскармливания – непростая и ответственная задача, ведь от того насколько правильно он сделан зависит здоровье ребенка. Не лишним здесь будет обратиться за советом к педиатру, ведь только он знает обо всех особенностях развития вашего ребенка и, оперируя имеющимися у него знаниями, даст рекомендацию. Но бывает так, что врач порекомендовал детскую смесь, а ребенок упорно отказывается от нее, капризничает и ждать очередного приема педиатра, просто нет времени. Приходится экстренно бежать в магазин и покупать другое детское питание. Поэтому все-таки попробуем разобраться какая смесь для питания ребенка самая лучшая.

Виды детских смесей

Смеси в зависимости от степени готовности к употреблению делятся на сухие и жидкие разновидности.

1. Сухие смеси. Это порошки, расфасованные в картонные коробки или металлические банки, которые перед употреблением разводятся теплой кипяченой водой. Отличаются большим разнообразием и имеют длительный срок годности.
2. Жидкие смеси (готовые). Такие смеси расфасованы в упаковки тетрапак разного объема и непосредственно перед употреблением требуют только Используя жидкую смесь, вы никогда не ошибетесь с дозировкой порошка и можете не сомневаться в качестве воды в ее составе. Срок годности их небольшой и составляет всего пару дней.

В зависимости от состояния здоровья грудничка все смеси делятся на смеси для здоровых детей и специализированные смеси. По степени готовности к употреблению они могут быть как сухими, так и жидкими.

Важно! Неоспоримым преимуществом перед жидкими смесям обладают сухие смеси, так как имеют длительный срок годности и не требуют специальных условий хранения.

Характеристика смесей для здоровых детей

Производятся на основе, коровьего, козьего молока (или их компонентов) и в зависимости от приближенности к составу женского грудного молока классифицируются на несколько видов.

1. Адаптированные, включая высокоадаптированные. В таких смесях используется не цельное молоко, а белки молочной сыворотки (с полным набором заменимых и незаменимых аминокислот), остающиеся после удаления из молока казеина разными способами. Использование молочной сыворотки позволяет снизить общее содержание белка в смеси и повысить содержание легкоусвояемых белков. Молочный жир коровьего молока практически отсутствует. Вместо него добавляются жиры растительного происхождения (), препараты рыбьего жира, которые имеют в своем составе больше полиненасыщенных жирных кислот. Углеводы главным образом представлены лактозой, вместе с которой в смесь вводят мальтодекстрин, снижающий осмоляльность (сумма растворимых компонентов на 1 кг воды) продукта. Важными составляющими таких смесей являются добавки витаминов, минералов, нуклеотидов (отвечают за процессы репродукции, метаболизма и роста), пребиотиков (стимулируют рост собственных полезных бифидо- и лактобактерий в кишечнике), пробиотиков (полезные микроорганизмы) и др. Благодаря такому составу адаптированная молочная смесь уподобляется женскому грудному молоку и лучше всего подходит для питания детей до шести месяцев. Существуют также адаптированные
2. Частично адаптированные. Очень близки по своему составу к адаптированным молочным смесям, однако есть и отличия. Такие смеси имеют более высокое содержанием белка. В углеводном составе наряду с лактозой может присутствовать сахароза. Содержание микроэлементов, витаминов и других компонентов полностью соответствует потребностям организма ребенка второго полугодия жизни, но отличается в сравнении со смесями для детей первого полугодия жизни более высоким содержанием кальция, железа, цинка. Также надо отметить, что частично адаптированные смеси выше по калорийности по сравнению с адаптированными смесями.
3. Неадаптированные. Это продукты, приготовленные из сухого молока с не измененным составом. Дополнительно в них вводятся те же компоненты, что и для адаптированных и частично адаптированных смесей. Казеин, содержащийся в таких смесях, плохо усваивается детским организмом, поэтому смеси подобного состава не рекомендуются для кормления детей до шести месяцев. Лучше всего их вводить начиная с восьми месяцев.

Важно! Адаптированные и частично адаптированные смеси являются на сегодня лучшим вариантом для кормления ребенка при отсутствии грудного вскармливания. При нехватке грудного молока возможно смешанное вскармливание путем докорма младенца смесью.

Часто на банке с молочной смесью можно встретить надпись: «начальная» и «последующая». В первом случае имеется ввиду смесь, предназначенная для питания детей от рождения до шести месяцев, а во втором от шести месяцев до года. Последующая смесь может быть как адаптированной так и частично адаптированной, а начальная только адаптированной. Существуют адаптированные молочные смеси, на упаковке которых не указывается, являются ли они последующими или начальными, так как они предназначены для питания детей от рождения до года. Ассортимент таких смесей невелик.

Чтобы было проще разобраться в составе смесей, на упаковке ставят номер формулы детской молочной смеси:

• «0» или указана приставка «пре» в названии – смесь создана для недоношенных или маловесных новорождённых детей;
• «1» -для детей от рождения до 6 месяцев;
• «2» -для грудных детей от 6 месяцев до 1 года;
• «3» -для малышей старше года.

Все смеси, в которых молочный белок не подвергался воздействию (створаживанию) на него специальных бактерий относятся к пресным. Смеси, в которых присутствовало такое изменение белка, относятся к («НАН кисломолочный» 1 и 2, «Нутрилак кисломолочный» и «Нутрилон кисломолочный», а также жидкие адаптированные смеси кисломолочные «Агуша 1 и 2»). В ходе молочнокислого брожения приобретается ряд важных свойств: снижается уровень лактозы, накапливается молочная кислота, бактерицидные вещества, происходит частичный распад молочного белка, что ускоряет переваривание продукта и его усвоение, а также немного снижает аллергенность белкового компонента. Затем, после сквашивания в смеси вводят пробиотики.

Список специализированного детского питания

Это смеси предназначенные для лечебного и профилактического питания. Они включают в себя смеси для недоношенных детей и смеси для детей, имеющих патологии.

Естественно, что использовать такие смеси, не посоветовавшись с педиатром, не желательно, поскольку у грудничка должны иметься вполне определенные показания для их назначения.

Какая детская смесь самая лучшая

Все смеси проходят государственную регистрацию обязательным условием для которой служит соответствие по составу и физико-химическим показателям требованиям ТР ТС 033/2013 «О безопасности молока и молочной продукции» и №88ФЗ от 12.06.2008 г «Технический регламент на молоко и молочную продукцию». Несмотря на это, пока еще никому не удалось создать искусственную смесь полностью соответствующую грудному молоку и можно лишь говорить о приближенности к нему в той или иной степени.

В связи с этим однозначно назвать самую лучшую смесь для новорожденного, которая бы подходила всем без исключения весьма затруднительно. Делая выбор смеси нужно прежде всего ориентироваться на состояние здоровья и самочувствие ребенка. Даже когда казалось бы все учтено и выбор сделан, любая смесь нуждается в проверке практикой. В первые дни кормления обязательно следите за реакцией малыша, ведь организм каждого человека индивидуален и может дать непредсказуемую реакцию.

Как выбрать хорошую смесь

Выбирая лучшую смесь для ребенка маме необходимо ориентироваться на несколько общих правил.

1. Перед покупкой проконсультируйтесь с педиатром.
2. Смесь должна подходить по возрасту.
3. Для новорожденного это обязательно должна быть адаптированная смесь.
4. Не забывайте проверять срок годности смеси, указанный на банке.
5. Выбирайте смесь, которая всегда есть в близлежащем магазине, чтобы в случае необходимости всегда была возможность ее приобрести.
6. В первые дни кормления смесью наблюдайте за реакцией малыша.

Важно! Признаками, указывающими на правильно подобранную смесь, является то, что ребенок хорошо ест смесь, у него отсутствуют такие расстройства как жидкий, плохо переваренный стул или запоры, рвота, проявления аллергии. Анализы крови показывают нормальный , а ежемесячный осмотр у педиатра фиксирует положительную прибавку массы тела.

Алгоритм подбора смеси — консультация доктора медицинских наук В. А. Скворцовой

Рейтинг смесей для новорожденного

При составлении рейтинга детских смесей для новорожденного учитывалась степень приближенности состава смеси к женскому молоку. Для этого были отобраны девять марок смесей, наиболее часто встречающихся в магазинах (NAN-1 Optipro, Малютка 1, Nutrilon 1 Premium, Nestogen 1, Малыш, 1, Similac Premium 1, Friso Фриcолак 1, Humana Expert 1) и одна довольно часто рекомендуемая педиатрами (Celia Expert 1) , но в магазине отсутствующая. Детские смеси оценивались исходя из содержания в них основных питательных веществ (белки, жиры, лактоза) и показателя осмоляльности по отношению к аналогичным показателям в грудном молоке (эталон). Эти критерии являются основополагающими при оценке адаптивности смеси. Поскольку количественное внесение витаминов и минералов в продиктовано не только их содержанием в женском молоке, но учитывает и их биодоступность для организма, состав минеральных веществ и витаминов с эталоном сравнивался лишь качественно. Соответственно, производители, сделавшие продукт, наиболее близкий к эталону оценивались как лучшие.

1 место

Цена за 100 г смеси 130,0 руб.

Плюсы:

• содержание белка, жира, лактозы, такие же, как в женском молоке;
• соотношение сывороточных белков к казеину 60/40 (характерно для зрелой ;
• осмоляльность в пределах, характерных для грудного молока;
• пребиотики;
• нуклеотиды;
• эйкозапентаеновая кислота (является предшественником веществ, отвечающих за снижение уровня воспаления в организме и обладающих противоаллергенным действием).

Минусы:

• соотношение линолевой к α-линоленовой кислоте на нижнем пределе, допустимом техническим регламентом;
• нет пробиотиков.

2 место
Сюда были включены детские сухие смеси, в которых содержание белка немного выше, а содержание лактозы такое же, как и в женском молоке. Соотношение сывороточных белков к казеину 60/40 (характерно для зрелой лактации). Осмоляльность находится в характерных пределах или еще ниже.

Цена за 100 г смеси 156,9 руб.

Плюсы:

• все необходимые минералы и витамины;
• дополнительно введены незаменимые для ребенка аминокислоты (таурин, фенилаланин, тирозин, триптофан);
• медь присутствует в форме комплекса с лизином, что повышает ее биодоступность;
• нуклеотиды;
• пребиотики.

Минусы:

• нет пробиотиков.

Celia Expert 1 (Lactalis Group)

Цена за 100 г смеси 132,0 руб.

Плюсы:

• технология получения сывороточных белков отлична от традиционной, что позволяет избежать денатурации, химического и ферментативного воздействия на них, сохранить незаменимые аминокислоты;
• все необходимые минералы и витамины;
• нуклеотиды;
• пробиотики.

Минусы:

• нет пребиотиков.

3 место

Цена за 100 г смеси 112,5 руб

Плюсы:

• белок находится в пределах, характерных для женского молока;
• соотношение сывороточных белков к казеину 70/30, что максимально приближено к аналогичному соотношению в женском молоке 80/20 на ранних стадиях Поэтому с этой точки зрения смесь особенно подходит для новорожденных;
• нет пальмового масла;
• выдерживает оптимальное соотношение линолевой к α-линоленовой кислоте;
• дополнительно введены незаменимые для грудничка аминокислоты (таурин, фенилаланин, гистидин);
• нуклеотиды;
• пробиотики.

Минусы:

• содержание лактозы немного выше, чем в женском молоке, что делает смесь более сладкой;
• нет пребиотиков.

4 место

Цена за 100 г смеси 125,0 руб.

Плюсы:

• содержание белка, жира, лактозы, такие же, как и в женском молоке;
• все необходимые минералы и витамины;
• дополнительно введены незаменимые для ребенка аминокислоты (таурин и триптофан);
• лютеин;
• нуклеотиды;
• пробиотики;
• пребиотики.

Минусы:

• несмотря на многие положительные стороны этой сухой детской смеси, она не очень хорошо подходит для новорожденных по причине соотношения сывороточных белков к казеину 50/50, далекого от такового в женском грудном молоке.

5 место

Цена за 100 г смеси 87,5 руб.

Плюсы:

• все необходимые минералы и витамины;
• соотношение линолевой к α-линоленовой кислоте близко к оптимальному;
• все необходимые минералы и витамины;
• нуклеотиды;
• пребиотики.

Минусы:

• осмоляльность смеси выше, чем в грудном молоке, что может давать избыточную нагрузку на почки;
• нет пробиотиков.

6 место

Сюда были включены детские сухие смеси, в которых содержание белка немного выше, а содержание лактозы ниже, чем в женском молоке. Соотношение сывороточных белков к казеину 60/40 (характерно для зрелой лактации). Осмоляльность находится в характерных пределах или еще ниже.

В настоящее время отечественными педиатрами, а также ассоциациями педиатров ряда стран разработаны и продолжают разрабатываться требования, которым должны отвечать адаптированные смеси. Согласно этим требованиям, смеси должны не только покрывать потребность в нутриентах, но и не превышать толерантности к ним.

Особенно оговаривается это положение в отношении белка, поскольку его избыток быстро приводит к нарушению кислотно-щелочного равновесия, а также баланса минеральных веществ, обусловливающих суперминерализацию, напряженность функции экскреторных органов. Предлагается также не допускать излишнего обогащения адаптированных смесей отдельными ингредиентами, особенно при нарушении правильных отношений между ними. Осмолярность смесей не должна существенно превышать осмолярность женского молока (290 мосм/л), смеси должны обладать бифидогенными свойствами.

Молочные продукты	Содержание белка в радионе массы к/кг	Осмолярность, мосм/л
		продукта	суточной мочи
Женское молоко	2,0—2,5	290	104
Смеси «Малютка», «Малыш»	3,0—3,5	335	140
Коровье молоко	4,5	400	345

Следует заметить, что осмолярность грудного молока полностью соответствует таковой в крови грудного ребенка.

Осмолярность адаптированных смесей повышена умеренно, коровьего молока — значительно, в основном за счет избытка белка и минеральных веществ. Вследствие этого осмолярность мочи у детей, вскармливаемых цельным молоком (или цельным кефиром и другими цельными кисломолочными продуктами), в 3 раза превышает таковую у детей, получающих грудное молоко. Что касается адаптированных смесей, то они вызывают незначительное повышение осмолярной нагрузки на почки. В Институте питания АМН создана рабочая схема, помогающая дифференцировать представления об адаптационных реакциях организма ребенка к различным пищевым факторам.

У ребенка с периода новорожденности определяется физиологическая форма адаптации к женскому молоку, выработанная в течение филогенеза.

Она основана на полном соблюдении первого закона ассимиляции пищи — соответствия биологических нутриентов последней ферментным констелляциям организма. При искусственном вскармливании адаптация осуществляется за счет включения новых приспособительных реакций, вырабатываемых в течение онтогенетического развития.

О степени адаптации пищеварительных органов и тканевых систем к пищевому фактору можно судить по ряду клинико-биохимических тестов, позволяющих осуществлять контроль за сохранением гомеостаза. За исходные данные следует принимать уровень обменных процессов при физиологической форме адаптации к естественному вскармливанию.

Широко применяемые до сих пор в диететике детей первых 3 месяцев жизни В-смеси и в дальнейшем — кефир не приспособлены в полной мере к физиологическим особенностям пищеварения и обмена грудного ребенка. В-смеси не удовлетворяют потребности в жире и эссенциальных жирных кислотах, кефир удовлетворяет максимальную, но не оптимальную потребность в белке и минеральных веществах.

«Уход, питание и вакцино-профилактика ребёнка», Ф.М.Китикарь

Неправильная форма сосков: малые, плоские, втянутые, расщепленные и др. Неправильная форма и малая величина сосков нередко являются признаком инфантильности матери и часто сочетаются с истинной гипогалактией или даже агалактией. Если у беременной плоские соски, то следует рекомендовать ей за 2—3 недели до родов самой аккуратно их вытягивать, ежедневно 2 раза по 2—3 минуты (после обмывания…

Проблема рационального искусственного вскармливания в настоящее время является очень актуальной, так как в большинстве высокоразвитых стран отмечается тенденция к увеличению частоты искусственного вскармливания детей. В связи с этим возникает необходимость обеспечить детей полноценными молочными смесями, приближающимися по составу к женскому молоку. Было предложено большое количество смесей — заменителей женского молока, но не все они выдержали…

В настоящее время наиболее распространенным является семиразовое кормление недоношенных детей (через 3 часа с ночным перерывом 6 часов), глубоконедоношенных кормят 8 раз без ночного перерыва. Переход с 8-разового кормления на 7-разовое проводится обычно к 2-недельному возрасту. Увеличивать количество пищи для глубоко недоношенных детей следует осторожно и постепенно. При ухудшении состояния их объем молока во время…

Физиологическое нагрубание молочных желез Иногда у матери наблюдается повышенная упругость груди из-за притока молока, лимфы, крови. В этих случаях ребенок может испытывать затруднения при сосании. Напряжение груди можно ослабить, сцеживая некоторое количество молока перед кормлением ребенка. Патологическое нагрубание молочных желез У некоторых женщин возникает чрезмерное патологическое нагрубание грудных желез, которое сопровождается болями, затруднениями при кормлении…

Б-смеси применяются короткое время (как переходные смеси) — в первые 2 недели жизни ребенка с последующим переходом на В-смеси с обязательным добавлением к ним 10% сливок (1/8—1/10 объема). В этом случае В-смеси становятся сбалансированными по белкам, жирам и углеводам, хотя дефицит ПНЖК, железа и витаминов у них остается. С 3 месяцев жизни дети постепенно переводятся…

Все понимают, что для новорождённого нет ничего лучше, чем грудное молоко родной матери. Но ситуации бывают разными: то лактация недостаточная, то имеются противопоказания для неё — при тяжёлых болезнях почек, лёгких, печени, анемии, сердечной недостаточности и других патологиях у женщины.

Поэтому возникает проблема перехода на искусственное кормление и вопрос о том, как выбрать ребёнку смесь, чтобы она ему максимально подошла и не навредила здоровью. Перед тем, как отправляться на поиски детского питания, желательно узнать о нём некоторые нюансы.

Выбрать ребёнку смесь бывает очень трудно, потому что на рынке она представлена в широком ассортименте. У непосвящённых глаза могут разбежаться от этих ярких банок и разрекламированных коробок.

Так что перед тем, как отправиться за столь важной покупкой, нужно разобраться в видах детского питания для искусственников. Ведь для каждого малыша, в соответствии с его возрастными и индивидуальными особенностями, нужно подобрать что-то своё. Все молочные смеси классифицируются по следующим основаниям.

По степени адаптированности

1. Высокоадаптированные - состоят из молочной сыворотки, ряда биоактивных веществ (таурина, лецитина, холина, инозитола), важных для формирования маленького организма. Если выбрать смесь для новорождённого с такой пометкой, недостатка в качественном питании у него не будет. Рекомендованы с первых дней жизни.
2. Менее адаптированные (казеиновые) формулы с содержанием казеина (это белок, характерный для коровьего молока). Разработаны для детей первого полугода жизни.
3. Частично адаптированные - не содержат биологически активных добавок.
4. Кисломолочные, приближенные по составу к молоку матери, но в них добавлены бактериальные ферменты.
5. Неадаптированные - готовятся из не прошедшего обработку или свежего молока животных. Не рекомендованы для детей до года.

Лечебные

1. Безлактозные или низколактозные. Назначаются детям с пониженной активностью лактозы, её непереносимостью, с диарейным синдромом, острыми инфекциями кишечника.
2. Безмолочные, соевые. Разработаны для детей, которые не переносят лактозу, белок коровьего молока или страдают галактоземией.
3. С гидролизатом сывороточного белка. Рекомендованы детям с тяжёлой формой аллергии, муковисцидозом, синдромом мальабсорбции, при глубокой недоношенности, перед операциями и после.
4. Обогащённые железом, для анемичных, слабых детей с проблемами кровообращения.
5. Для детей, рождённых с маленьким весом или преждевременно.
6. Антирефлюксные - для лечения частых срыгиваний, рвоты.
7. От .
8. Безглютеновые - при целиакии.
9. Для малышей с фенилкетонурией.

По консистенции

1. Жидкая - готова к употреблению, стоит дорого, хранится недолго.
2. Сухая - в виде порошка предназначена для разведения. Хранится дольше, стоит дешевле.

По возрасту

• Цифра 0 на упаковке означает, что эта смесь рекомендована для недоношенных, больных детей с маленьким весом;
• цифра 1: с первого дня жизни до 6 месяцев;
• цифра 2: с 6 до 12 месяцев;
• цифра 3: старше года.

Все эти классификации подскажут, какую смесь для кормления выбрать, чтобы изначально не было разочарований. На кону - здоровье малыша, поэтому желательно, чтобы первая же покупка стала самым оптимальным вариантом.

Ну а если есть какие-то сомнения, несколько полезных советов от педиатров позволят не ошибиться со столь важным выбором.

Согласно статистике. Более 90% всех молочных смесей представляют собой сухие порошки и только 10% из них - жидкие.

Чтобы правильно выбрать смесь для ребёнка, нужно руководствоваться мнением специалистов - педиатров, которые отмечают важность данной дилеммы. Если изначально подойти к этому вопросу ответственно, можно избежать многих ошибок. Поэтому примите к сведению несколько полезных советов.

1. Чтобы правильно подобрать смесь для новорождённого, проконсультируйтесь у педиатра, детского гастроэнтеролога или диетолога.
2. Изучите рейтинги, подберите подходящий продукт, просмотрите отзывы на него.
3. Упаковка сама подскажет родителям, как подобрать смесь для новорождённого: желательно, чтобы на ней была пометка «высокоадаптированная». Она наиболее приближена по составу к материнскому молоку.
4. Выбирайте продукт в соответствии с возрастом малыша.
5. Анализируйте состав: нежелательны крахмал и сахароза, зато хороши омега-3,6, пребиотики, пробиотики и нуклеотиды. Пальмовое масло пугать не должно.
6. Не экономьте на детском питании. Хорошая смесь вряд ли будет стоить дёшево.
7. Приобретайте то, что вы сможете постоянно покупать.
8. Если ребёнок страдает лактазной недостаточностью, аллергией или другими патологиями, есть смысл перейти на лечебную смесь. Но её должен назначить только врач.
9. Приобретать смесь рекомендуется в аптеках, специализированных отделах супермаркетов, магазинах детского питания.
10. Пользуйтесь продуктом, в точности следуя инструкции. Особенно в отношении дозировок.
11. Смесь нужно вводить в рацион понемногу. Как только заметите отклонения в состоянии малыша - отказывайтесь от нового питания и продолжайте поиски. Адаптация может протекать от 3 до 5 дней.
12. Не меняйте смеси часто. Если ребёнок хорошо реагирует на продукт, нет надобности менять его.
13. Следите за сроком хранения продукта.
14. По мере взросления ребёнка не меняйте производителя. Покупайте тот же бренд, но уже другой возрастной категории.

С такими грамотными рекомендациями подобрать смесь для ребёнка не составит труда с первого раза. Главное - при любых опасениях советоваться с педиатром. Мнение специалиста в этом вопросе должно быть приоритетным. Если же питание всё-таки не подошло, нужно вовремя это увидеть, чтобы заменить его другим продуктом, пока дело не дошло до осложнений.

Важный нюанс. Смесь для докорма при грудном вскармливании используют, если ребёнку явно недостаточно молока матери. Здесь возможно применение только высокоадаптированного продукта.

Если смесь не подходит

Почему так важно с первого раза правильно выбрать молочную смесь? Дело в том, что если она не подойдёт по возрасту или индивидуальным особенностям, это чревато рядом побочных эффектов.

Среди них - расстройство ЖКТ, аллергические реакции, ухудшение общего состояния. Чтобы этого не случилось, важно своевременно увидеть, что ребёнку плохо от нового питания. На это могут указывать следующие факторы:

• участились ;
• запоры;
• , часто - с белыми вкраплениями, которые представляют собой непереваренную смесь;
• урчание в животе, вздутие;
• беспокойное поведение, беспричинный плач, плохой сон;
• аллергические высыпания на коже;
• плохая прибавка в весе.

Прекрасное самочувствие, физическое и психическое развитие без отклонений - главные критерии того, что с питанием проблем нет. Не зря педиатры советуют молодым родителям вводить каждый новый продукт в рацион ребёнка постепенно.

Это позволяет отследить реакцию маленького организма на него и вовремя устранить аллерген. Ведь очень редко удаётся правильно выбрать смесь для новорождённого с первого раза. Для этого приходится обычно перелопатить массу информации и рейтингов.

Терминология. В отношении молочных смесей есть понятие «осмоляльность», которое означает усвоение данного продукта маленьким организмом.

Таблица осмоляльности и соответствия нормам безопасности детского питания

Рейтинги

Помочь выбрать смесь для новорождённых позволяют рейтинги и отзывы.

Самые доступные

• Агуша;
• Малютка;
• Nestogen;
• Nutrilak;
• Nutrilon.

Трудно доступные

• Similac;
• Semper;
• Humana.

Дешёвые

• Бабушкино лукошко;
• Малютка;
• Nestogen;
• Nutrilak;
• Semper;
• Similac.

Высокоадаптированные

• Агуша Gold, Original;
• Alprem;
• Alfare;
• Бабушкино лукошко;
• Bona;
• MD мил Козочка, Стандарт;
• Nestogen;
• Nutrilak;
• Nutrilon;
• Нэнни;
• Heinz;
• Semper Baby;
• Tutteli;
• Friso;
• Heinz;
• Hipp1;
• Humana;
• Enfamil1.

Менее адаптированные

• NAN2;
• Nutrilon2;
• Similac;
• Enfamil.

Частично адаптированные

• Виталакт обогащенный;
• Виталакт-ДМ, М;
• Детолакт;
• Малыш;
• Малютка;
• Milumil;
• Солнышко.

Безлактозные

• Al 110;
• Бабушкино лукошко без лактозы;
• NAN (с пометкой безлактозный);
• Nutrilon (должно быть указано, что он безлактозный);
• Similac (Изомил).

Соевые

• Alsoy;
• Bona;
• Nutrilon;
• Tutteli;
• FrisoSoy;
• Heinz;
• Humana;
• Enfamil.

С гидролизатом сывороточного белка

• Alfare;
• Nutrilon;
• Portagen;
• Hipp;
• Humana.

• Детолакт;
• Nestogen;
• Nutrilon2;
• Similac;
• Semper Baby1,2.

Для детей с маленьким весом (рядом с названием должна быть приставка пре-)

• Alprem;
• Nutrilon;
• Hipp;
• Humana;
• Enfalac.

От срыгиваний

• Бабушкино лукошко от срыгиваний и запоров;
• Nutrilon–АР;
• Similac;
• Semper.

От дисбактериоза

• Bifidus;
• NAN кисломолочный;
• NAN с бифидобактериями;
• Nutrilon Комфорт.

Безглютеновые

• Аl110;
• Semper;
• Hipp1;
• Humana HN с МСТ;
• Humana HN.

Безфенилаланиновые

• Milupa;
• Similac;
• Phenyl free.

Родители всегда находятся в затруднительном положении, какую смесь выбрать для грудного ребёнка, чтобы она ничем не навредила ему и подошла по всем параметрам. Придерживаясь рекомендаций педиатров, можно с первого раза приобрести именно то питание, которое станет малышу настоящей (пусть и не совсем полноценной) заменой материнского молока.