Рекомендации по лечению артериальной гипертензии у беременных. Артериальная гипертония беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению. Симптомы повышения артериального давления

Гипертоническая болезнь может оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности. Самым частым осложнением является развитие ОПГ-гестоза. Гестоз проявляется рано с 28-32-й недели, протекает тяжело, плохо поддается терапии, часто повторяется при последующих беременностях.

При гипертонической болезни матери страдает плод. Увеличение периферического сопротивления сосудов на фоне вазоконстрикции, задержка натрия, следовательно, и жидкости в межтканевых пространствах, усиление проницаемости клеточных мембран приводят к нарушению функции плаценты. При гипертонической болезни значительно снижается маточно-плацентарный кровоток. Эти изменения приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Антенатальная смерть плода может наступить и в результате отслойки нормально расположенной плаценты, которая является нередким осложнением гипертонической болезни.

Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное течение или затяжное, что одинаково неблагоприятно сказывается на плоде.

Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявление возможных осложнений. С этой целью необходима первая госпитализация больной в ранние сроки беременности (до 12 нед). При I стадии гипертонической болезни беременность продолжается при регулярном наблюдении терапевтом и акушером. Если установлена IIA стадия заболевания, то беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др.; ИБ и III стадии служат показанием для прерывания беременности.

Вторая госпитализация необходима в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему, т. е. в 28-32 нед. В дородовом отделении проводится тщательное обследование больной и коррекция проводимой терапии. Третья плановая госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению.

Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся гипотензивной терапии и ранней амниотомии. В периоде изгнания гипертензивная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть До управляемой гипо-, а точнее нормотонии. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В III периоде родов осуществляются профилактические меры для снижения кровопотери; с последней потугой вводится 1 мл метилэргометрина. На протяжении всего родового акта периодически осуществляют профилактику гипоксии плода.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии (O13), Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (O14), Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период (O10), Эклампсия (O15)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский
центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «10» декабря 2015 года Протокол №19

Название протокола: Артериальная гипертензия у беременных

Артериальная гипертензия - определяется как систолическое АД ≥140 мм рт.ст. и диастолическое АД ≥90 мм рт.ст. измеренное в состоянии покоя в течении 5 минут, дважды с интервалом 2 минуты.

Степени гипертензии
· легкая гипертензия - диастолическое артериальное давление 90-99 мм.рт.ст., систолическое артериальное давление 140-149 мм.рт.ст..
· умеренная гипертензия - диастолическое артериальное давление 100-109 мм.рт.ст., систолическое артериальное давление 150-159 мм.рт.ст..
· тяжелая гипертензия - диастолическое артериальное давление 110 мм.рт.ст. или выше, систолическое артериальное давление 160 мм.рт.ст. или выше.

Код (ы) МКБ-10:
О10 Существовавшая ранее гипертензия,осложняющая беременность,роды и послеродовой и послеродовой период
О13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
О14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией
О15 Эклампсия

Сокращения, используемые в протоколе:
АД - Артериальное давление
АЛТ - Аланинаминотрансфераза
АПФ - Ангиотензинпревращающего фермента
АСТ - Аспартатаминотрансфераза
БРА - Блокаторы рецепторов ангиотензина
ДАД - Диастолическое артериальное давление
ДПА - Доплерометрия пупочное артерии
ИАЖ - Индекса амниотической жидкости
ИМТ - Ииндекс массы тела
КТГ - Кардиотокография
МО - Медицинская организация
ОАК - Общий анализ крови
ПМСП - Первичная медико-санитарная помощь
РК - Республика Казахстан
РКИ - Рандомизированное клиническое испытание
САД - Систолическое артериальное давление
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ЭХО КГ - Эхокардиография

Дата разработки протокола: 2013 год (пересмотрен 2014/2015 г.).

Пользователи протокола : акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи.

Достоверность доказательств:
Уровень A (самый высокий уровень достоверности): рекомендации базируются на результатах систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и обеспечивают наибольшую достоверность (Уровень 1а), тогда как рекомендации, базирующиеся на результатах отдельных РКИ обеспечивают более низкий уровень (Уровень 1b).
Уровень В: рекомендации базируются на результатах клинических исследований, но более низкого качества, чем РКИ. Сюда включаются когортные исследования (Уровень 2a и 2b) и исследования «случай-контроль» (Уровень 3a и 3b).
Уровень C: рекомендации базируются на результатах серии случаев или низкокачественных когортных исследований и исследований «случай-контроль» (без контрольной группы).
Уровень D: рекомендации базируются на мнении специалистов без четкой критической оценки или на знании физиологии.

Классификация

Клиническая классификация:
· х роническая артериальная гипертензия - гипертензия, которая существовала до беременности или выявлена до 20 недель беременности. Гипертензия сохраняется после 6 недель родов.
· г естационная гипертензия - возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется в течение 6-8 недель послеродового периода.
· п реэклампсия -это гипертензия с манифестацией после 20 недель с протеинуриейболее 300 мг белка в суточной моче.
· т яжёлая преэклампсия - преэклампсия с тяжёлой артериальной гипертензией и/или с симптомами, и/или биохимическими и/или гематологическими нарушениями (сильная головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота, отёк диска зрительного нерва, клонус, болезненность при пальпации печени, количество тромбоцитов ниже 100 x 106 г/л, повышение уровня печёночных ферментов).
· э клампсия -судорожное состояние, связанное с преэклампсией, значительной протеинурией (более 300 мг белка в суточной моче) с/без отклонениями в лабораторных показателях (креатинин,трансаминазы,билирубин,тромбоциты)
· HELLP синдром - повышение активности печёночных ферментов, низкое количество тромбоцитов, микроангиопатическая гемолитическая анемия.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· головная боль;
· тошнота, рвота;
· боли в эпигастрии, правом подреберье;
· отеки;
· снижение мочеотделения.
Анамнез: в анамнезе возможно указание на наличие гипертензии вне беременности/или при предыдущих беременностях.

Физикальное обследование:
общий осмотр:
· артериальная гипертензия;
· отеки;
· протеинурия;
· нарушение зрения;
· рвота;
· клонус (судорожные подёргивания отдельных групп мышц);
· болезненность при пальпации печени.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и
· сбор жалоб анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование (оценка состояния беременной, повышение АД, пульс);
· общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов;
· количественное определение белка в разовых порциях мочи или суточная протеинурия;
· биохимический анализ крови (определение трансаминаз и билирубина, креатинин);
· кардиотокография плода, биофизический профиль плода, доплерометрия пупочной артерии.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· осмотр глазного дна при подозрении на внутримозговое кровоизлияние;
· УЗИ органов брюшной полости при подозрении на патологию печени, почек;
· ЭХО КГ при хронической артериальной гипертензии;

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование (АД);
· определение протеинурии (тест-полоски).

Инструментальные исследования:
· КТГ плода;
· Биопрофиль плода;
· Допплерометрия сосудов пуповины.

При наличии тяжелой гипертензии, преэклампсии обязателен мониторинг за состоянием внутриутробного плода. Кратность исследования определяется тяжестью гипертензии, наличием преэклампсии, данными предыдущего исследования оценки состояния плода.

Показания для консультации узких специалистов: только при наличие показаний.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:
Количественное определение белка в моче :
· в разовой порции мочи - более 0,3 г/л;
· суточная протеинурия - протеинурия в суточной моче более 0,3 г\с.
Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов - тромбоциты ниже 100 x 10 6 г/л;
Биохимический анализ крови - повышение уровня печёночных ферментов более чем в 2 раза от нормы (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л при норме АСТ 0-30 МЕ/л, АЛТ 0-20 МЕ/л)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Таблица № 1. Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии у беременных

Нозологические формы	Хроническая артериальная гипертензия	Гестационная гипертензия	Преэклампсия
Анамнез, АД	Существует до беременности	Возникает после 20 недель беременности	Возможно при предыдущей беременности, Возникает после 20 недель беременности
Протеинурия	Менее 0,3 г\л	Менее 0,3 г\л	Более 0,3 г\л
анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, уровень тромбоцитов)	Как правило в норме	Как правило в норме	Возможны снижения тромбоцитов ниже 100 x 106 г/л, повышение трансаминаз более чем в 2 раза, крайне редко НЕLLР-синдром.
Состояние внутриутробного плода	Чаще удовлетворительное	Чаще удовлетворительное	Возможна ЗВУР

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

выявление беременных с артериальной гипертензией в т.ч. с преэклампсией, адекватный мониторинг в соответствии с тяжестью состояния беременной и внутриутробного плода, выбор оптимального срока и метода родоразрешения, для снижения материнской и неонатальной заболеваемости / смертности/инвалидизации.

Тактика лечения: гипотензивная терапия с целью стабилизации артериального давления на цифрах ниже 150/100 мм рт ст. При наличии хронической артериальной гипертензии с поражением органов-мишеней целевое артериальное давление ниже 140/90 мм рт ст. При тяжелой гестационной гипертензии, тяжелой преэклампсии показана противосудорожная терапия с использованием сульфата магния.

Ведение беременности при хронической артериальной гипертензии :
Не проводить роды ранее 37 недель у женщин с хронической гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст., вне зависимости от проводимой гипотензивной терапии, с учетом состояния внутриутробного плода.
Для женщин с хронической гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст. после 37 недель, с антигипертензивнымлечением или без антигипертензивного лечения, сроки родов, материнские и внутриутробные показания должны решаться индивидуально.
Проводить роды женщинам с резистентной гипертензией вне зависимости от срока гестации.
Мониторинг плода при хронической гипертензии
Женщины с хронической гипертензией должны пройти ультразвуковое исследование роста плода и обследование объема околоплодных вод, а также доплерометрию пупочной артерии между 28-30 неделей и 32-34 неделей. Если результаты являются нормальными, то не надо повторять эти мероприятия после 34 недель, за исключением случаев других клинических показаний.
Женщины с хронической гипертензией должны проходить только кардиотокографию при аномальной активности плода.
Повторное полное обследование состояния плода по показаниям (КТГ, БПП)

Ведение беременности и родов при гестационной гипертензии.

Степень гипертензии			Тяжелаягипертензия (160/110 мм.рт.ст. или выше)
Госпитализация	Нет	Да	Да (до АД 159/109 мм.рт.ст или ниже)
Лечение	Нет	первоочередного лечения для поддержания: . диастолического артериального давления между 80-100 мм.рт.ст. . систолического артериального давления менее чем 150 мм.рт.ст	Нифедипин или метилдопа перорально в качестве первоочередного лечения для поддержания: . диастолического артериального . систолического артериального
Измерение АД	Не более одного раза в неделю	По меньшей мере, два раза в день	По меньшей мере, четыре раза в день
Исследование на протеинурию	При каждом посещении врача использовать количественное определение белка в разовой порции мочи или белка в суточной моче.	При каждом посещении врача использовать количественное определение белка в разовой порции мочи или белка в суточной моче.	Ежедневное использование количественного определения белка в разовой порции мочи или белка в суточной моче.
Анализ крови	Только для рутинного пренатального ухода	Анализ функции почек, полный анализ крови, трансаминаза, билирубина. Не проводить дальнейший анализ крови в случае отсутствия протеинурии в последующих посещениях врача	Анализ при поступлении и наблюдение в течение недели: . функции почек, полный анализ крови, трансаминаза, билирубина.
Мониторинг плода	УЗИ, биофизический профиль, ДПА пупочной артерии до 34 недель. В случае нормы повторные исследования по показаниям. КТГ при аномальной активности плода Повторное полное обследование состояния плода по показаниям (КТГ, БПП)		При запланированном консервативном лечении тяжёлой гестационной гипертензии необходимо При нормальных показателях КТГ один раз в неделю. . вагинальное кровотечение . боль в животе Биометрия, определение ИАЖ, ДПА не чаще, чем каждые 2 недели. Роды и мониторинга плодадолжны быть запланированы
Сроки родоразрешения: Не обеспечивать роды до 37 недель женщинам с гестационной гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст., с антигипертензивным лечением или без него. Для женщин с гестационной гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст. после 37 недель с антигипертензивным лечением или без него, сроки родов, материнские и внутриутробные показания должны решаться индивидуально. Обеспечить роды женщинам с резистентной (устойчивой)гестационной гипертензией после завершения курса кортикостероидами (при необходимости).
Интранатальная помощь Ведение второго этапа родов

Ведение беременности и родов при преэклампсии

Степень гипертензии	Легкая гипертензия (140/90 до 149/99мм.рт.ст.)	Умеренная гипертензия (150/100 до 159/109мм.рт.ст.)	Тяжелая гипертензия (160/110 мм.рт.ст. или выше)
Госпитализация	да	Да	Да
Лечение	Нет	Метилдопа перорально в качестве первоочередного лечения для поддержания: . диастолического артериального давления между 80-100 мм.рт.ст. . систолического артериального давления менее чем 150 мм.рт.ст	Нифедипин или метилдопа перорально в качестве первоочередного лечения для поддержания: . диастолического артериального давления между 80-100 мм.рт.ст. . систолического артериального давления менее чем 150 мм.рт.ст
Измерение АД		По меньшей мере, 4 раза в день	Более 4 раз в день, в зависимости от клинического состояния
Исследование на протеинурию		Не повторять количественный анализ протеинурии	Не повторять количественный анализ протеинурии
Анализ крови	Наблюдение с использование следующих анализов два раза в неделю: . функции почек, полный анализ крови, трансаминаза, билирубина	Наблюдение с использование следующих анализов три раза в неделю: . функции почек, полный анализ крови, трансаминаза, билирубина	Наблюдение с использование следующих анализов три раза в неделю: . функции почек, полный анализ крови, трансаминаза, билирубина
Мониторинг плода	При запланированном консервативном лечении необходимо . УЗИ, биофизический профиль, ДПА пупочной артерии При нормальных показателях КТГ один раз в неделю. Показания для повторного КТГ: . изменения в движении плода . вагинальное кровотечение . боль в животе . ухудшение материнского состояния Биометрия, определение ИАЖ, ДПА не чаще, чем каждые 2 недели. Роды и мониторинга плода должны быть запланированы
Сроки родоразрешения: Возможно пролонгирование беременности до 34 недель, при тяжелой преэклампсии, при выполнении следующих условий: · тяжёлая гипертензия поддается лечению · не нарастает тромбоцитопения, не увеличиваются АЛТ, АСТ · не ухудшается состояние внутриутробного плода · нет симптомов органной недостаточности · нет HELLP-синдрома Клинические и лабораторные критерии необходимости элективных родов до 34 недель должны быть тщательно задокументированы. Беременные с тяжелой преэклампсией родоразрешаются в течение 24-48 часов. Предложить роды женщинам с преэклампсией и умеренной или легкой гипертензией на 34-36 недели, в зависимости от материнского и внутриутробного состояния, факторов риска и наличия неонатальной интенсивной терапии. Родоразрешать пациенток с преэклампсией после достижения 37 недель.
Интранатальная помощь Артериальное давление во время родов необходимо измерять: . 1 раз в час у женщин с легкой или умеренной гипертензией . непрерывный мониторинг у женщин с тяжёлой гипертензией. продолжать гипотензивную терапию во время родов. Гематологический и биохимический мониторинг по показаниям Медицинская помощь во время эпидуральной анальгезии Предварительно не загружать женщин с тяжелой преэклампсией жидкостями, вводимыми внутривенно до установления низкой дозы эпидуральной анальгезии и комбинированной спинальной эпидуральной анальгезии. Ведение второго периода родов Не ограничивать продолжительность второго периода родов: . у женщин со стабильно легкой или умеренной гипертензией . если артериальное давление регулируется в рамках допустимых пределах у женщин с тяжёлой гипертензией. Рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция) на втором периоде родов для женщин с тяжёлой гипертензией, чья гипертензия не поддалась первоначальному лечению.
Кесарево сечение в сравнении со стимуляцией родов выбрать метод родов для женщин с тяжёлой гипертензией, тяжёлой преэклампсией или эклампсией в зависимости от клинических показаний и согласия женщины
Баланс жидкости и увеличение объема Не использовать увеличение объема при инфузонной терапии у женщин с тяжёлой преэклампсией, за исключением случаев, когда гидралазин является пренатальным гипотензивным средством. У женщин с тяжёлой преэклампсией ограничить введение жидкости до 80 мл/час, за исключением случаев потери жидкости (например, кровотечение).

Медикаментозное лечение:

Противосудорожные препараты при тяжелой гипертензии/тяжелой преэклампсии: Необходимо рассмотреть вопрос о введении сульфата магния внутривенно женщинам с тяжёлой преэклампсией в условиях интенсивной терапии, если у женщины запланированы роды в течение 24 часов.
При рассмотрении возможности лечения сульфатом магния нужно учитывать следующие особенности тяжелой преэклампсии:
Тяжёлой гипертензии и протеинурия, или легкая или умеренная гипертензия и протеинурия с одним или более:
· симптомами сильной головной боли;
· проблемами со зрением, таких, как затемнение или мигание перед глазами;
· сильная боль под ребрами или рвота;
· отек диска зрительного нерва;
· признаки сокращения мышц (3 ритма);
· чувствительность печени при пальпации;
· синдром HELLP;
· падение количества тромбоцитов ниже 100 × 10 9 на каждый литр;
· нарушение печеночных ферментов.
Использовать следующий режим введения сульфата магния:
· нагрузочная доза 4 г следует вводить внутривенно в течение 5 минут с последующим введением 1г/час в течение 24 часов;
· магния сульфата - 25% 16-20 мл внутривенно в течение 5 минут с последующим введением поддерживающей дозы в/в, из расчета 1 г/час сухого вещества в течение 24 часов. При наличии судорог вводится дополнительная доза 2-4 г сухого вещества в течение 5 минут;

Гипотензивные препараты :
· α-адреномиметики - метилдопа;
· β-блокаторы - атенолол, небиволол;
· α и β-блокаторы - лабеталол (после регистрации в РК);
· блокаторы кальциевых каналов - нифедипин;
· α-адреноблокаторы - урапидил;
· периферические вазодилататоры - гидралазин (после регистрации в РК).
Гипотензивная терапия назначается в зависимости от тяжести гипертензии индивидуально!

Кортикостероиды.
При необходимости родоразрешения в сроке 24-34 недели показано:
· дексаметазон 6 мг в/м каждые 12 часов №4;
· или бетаметазона12 мг в/м каждые 24 часа №2.
Рассмотреть использование дексаметазона/бетаметазона при родоразрешении со сроком беременности между 35 и 36 недель.

Немедикаментозное лечение:
При хронической артериальной гипертензии - соблюдать диетический низкий уровень потребления натрия за счет сокращения, либо за счет замены поваренной соли.

Другие виды лечения : нет.

Хирургическое вмешательство: нет

Индикаторы эффективности лечения:
· снижение систолического и/или диастолического АД/достижение целевого уровня АД;
· отсутствие гипертонических кризов;
- сохранение/улучшение качества жизни

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· преэклампсия с артериальной гипертензией любой степени;
· тяжелая гипертензия.

Показания для плановой госпитализации:
· умеренная гипертензия.

Профилактика

Профилактические мероприятия
Снижение рисков гипертензивных нарушений во время беременности.
Консультирование по тревожным признакам:
· сильная головная боль;
· проблемы со зрением, такие как затемнение и мелькание перед глазами;
· сильная боль в подреберье;
· рвота;
· внезапные отеки лица, рук или ног.
Прием ацетилсалициловой кислоты:
· женщинам с высоким риском развития преэклампсии показан прием 75 мг ацетилсалициловой кислоты ежедневно с 12 недель до родов.
Беременные женщины с высоким риском развития преэклампсии:
· гипертензивное заболевание во время предыдущей беременности;
· хроническое заболевание почек;
· аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка или антифосфолипидный синдром;
· диабеты 1 или 2 типа;
· хроническая гипертензия;
· женщинам с одним и более умеренным фактором риска развития преэклампсии рекомендовать 75 мг ацетилсалициловой кислоты ежедневно с 12 до родов недель беременности;
Факторы, указывающие на умеренный риск:
· первая беременность;
· возраст 40 лет или старше;
· интервал между беременностями более 10 лет;
· ИМТ 35 кг/м² или более на первом приеме;
· отягощенный семейный анамнез по преэклампсии;
· многоплодная беременность.

Дальнейшее ведение:
Женщинам с хронической гипертензией после родов необходимо:

· поддерживать артериальное давление ниже 140/90 мм.рт.ст.;
· продолжать пренатальное гипотензивное лечение;
· при необходимости пересмотреть гипотензивную терапию через 2 недели после родов;
· если женщина принимала препарат метилдопа для лечения хронической гипертензии во время беременности, необходимо прекратить принимать его в течение 2 дней после родов, и возобновить гипотензивное лечение, которое принималось до беременности.
· через 6-8 недель после родов предоставить медицинское заключение об артериальной гипертензии.
Планирование последующей беременности
· прекратить гипотензивное лечение женщин, принимающих ингибиторы АПФ или БРА, если у них обнаружена беременность (желательно в течение первых 2 дней) и предложить альтернативные варианты;
Женщинам с гестационной гипертензией после родов:
· измерять артериальное давление ежедневно;
· рассмотреть вопрос о сокращении гипотензивного лечения, если артериальное давление падает ниже 140/90 мм.рт.ст.;
· если женщина принимала метилдопу для лечения гестационной гипертензии во время беременности, необходимо прекратить принимать его в течение 2 дней после родов;
· женщинам с гестационной гипертензией, которые не получали гипотензивное лечение и родившие ребенка, начать антигипертензивное лечение, если их артериальное давление выше 149/99 мм.рт.ст.;
· предоставить женщинам, страдавшим гестационной гипертензией и продолжавшим получать гипотензивное лечение, через 2 недели после перехода на общественный (внебольничный) уход медицинское заключение;
· через 6-8 недель после родов предоставить медицинское заключение об гестационной гипертензии.
· если гипертензия сохраняется в течении 6-8 недель, то показана консультация специалиста по гипертензивным состояниям (кардиолог).
Послеродовое обследование, наблюдение и лечение
Преэклампсия.
Женщинам с преэклампсией, которые не получали гипотензивное лечение, в послеродовом периоде необходимо проводить контроль артериального давления:
· по меньшей мере, 4 раза в день, когда женщина находится в стационаре
· если у женщины на 3-5 день АД было повышенным, то в последующем необходим контроль АД через день до достижения нормального уровня.
· женщинам с преэклампсией, которые не получали антигипертензивное лечение и родившим ребенка необходимо начать антигипертензивное лечение, если артериальное давление 150/100 мм.рт.ст. или выше.
При каждом измерении АД уточнять жалобы о сильной головной боли и боли в эпигастрии.
Женщинам с преэклампсией, которые получали гипотензивное лечение необходимо измерять артериальное давление:
· по меньшей мере, 4 раза в день, когда женщина находится на стационаре, каждые 1-2 дня до 2 недель после выписки из стационара.
Женщинам с преэклампсией, которые получали гипотензивное лечение:
· продолжать пренатальное гипотензивное лечение.
· рассмотреть вопрос о сокращении антигипертензивного лечения, если их артериальное давление падает ниже 140/90 мм.рт.ст.
· сократить гипотензивное лечение, если их артериальное давление падает ниже 130/80 мм.рт.ст.
Если женщина принимала метилдопу для лечения преэклампсии, необходимо прекратить принятие этого препарата в течение 2 дней после родов.
Критерии выписки:
· никаких симптомов преэклампсии;
· уровень артериального давления с лечением или без него 149/99 мм.рт.ст. или ниже;
· улучшенные или стабильные результаты анализа крови.
При выписке даются рекомендации включающие:
· контроль артериального давления, коррекция гипотензивной терапии
· самостоятельный мониторинг симптомов
· повторные осмотры через 2, 6-8 недель после родов. При сохраняющейся гипертензии осмотр специалиста по гипертензивным состояниям
Гематологический и биохимический мониторинг
Женщинам с преэклампсией на фоне легкой или умеренной гипертензии необходимо:
· измерять количество тромбоцитов, трансаминаз и креатинина сыворотки крови в течении 48-72 часов после родов;
· при нормальных результатах повторное исследование не показано;
· если биохимические и гематологические показатели улучшаются, но остаются в пределах аномальной нормы, то необходимо повторить измерение количества тромбоцитов, трансаминаз или креатинина сыворотки крови по клиническим показаниям во время послеродового обследования (6-8 недель после родов);
· если биохимические и гематологические показатели не улучшаются по отношению к нормам беременности, то необходимо повторить измерение количества тромбоцитов, трансаминаз или креатинина сыворотки крови по клиническим показаниям;
· женщинам с преэклампсией необходимо пройти мочевой индикаторный анализ при послеродовом обследовании (6-8 неделя после родов);
· в послеродовом периоде, если креатинин находится в пределах нормы, не надо измерять баланс жидкости;
· женщинам с преэклампсией с сохраняющейся протеинурией в послеродовом периоде (6-8 недель после родов), назначается дополнительное обследование функции почек и направление к нефрологу через 3 месяца после родов.
Консультации и последующий уход
Долгосрочный риск сердечнососудистых заболеваний
Сказать женщинам, у которых была гестационная гипертензия или преэклампсия, и их лечащим врачам, что эти заболевания связаны с повышенным риском развития высокого артериального давления и их последствиями в дальнейшей жизни.
Тромбофилия и риск преэклампсии
Не следует рутинно делать скрининг для выявления тромбофилии женщинам, у которых была преэклампсия.
Риск повторения гипертензивных нарушений во время беременности
Информировать женщин, имевших гестационную гипертензию, что их риск развития:
· гестационной гипертензии в будущем примерно колеблется от 1 из 6 (16%) беременностей до 1 из 2 (47%) беременностей;
· преэклампсии в будущем примерно колеблется от 1 из 50 (2%) до 1 из 14 (7%) беременностей;
Сказать женщинам, имевшим преэклампсию, что их риск развития:
· гестационной гипертензии в будущем примерно колеблется от 1 из 8 (13%) беременностей до 1 из 2 (53%) беременностей;
· преэклампсии в будущем примерно составляет 1 из 6 (16%) беременностей;
· преэклампсии в будущем примерно составляет 1 из 4 (25%) беременностей, если их преэклампсия была осложнена тяжелой преэклампсией, синдромом HELLP или эклампсией, приведшей к преждевременным родам до 34 недель, и примерно 1 из 2 (55%) беременностей, если эклампсия привела к преждевременным родам до 28 недель.
Интервал между беременностями и повторение гипертензивных нарушений во время беременности:
· у женщин, имевших преэклампсию, риск повторения гипертензивных нарушений во время беременности возрастает при интервале между беременностями более 10 лет;
· индекс массы тела и повторение гипертензивных нарушений во время беременности: Посоветовать женщинам с ИМТ 30 и более, имевшим преэклампсию, достигнуть и поддерживать индекс массы тела в пределах нормы.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1) Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE),August 2010 (revised reprint January 2011). 2) Atallah A. N., Hofmeyr G. J., Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane review). In: The Cochrane. 3) Management of Eclampsia.RCOG Guidelines. 4) Management of severe preeclampsia and eclampsia. Clinical Resource Efficiency Support Team 5) Pre–eclampsia - study group recommendations. RCOG Guidelines. 6) Sibai B. M., Spinnato J. A., Watson D. L., Hill G. A., Anderson G. D. Pregnancy outcome in 303

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Сакиева Ханшайым Жарасовна - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».
2) Патсаев Талгат Анапиевич - доктор медицинских наук «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», заведующий операционным блоком.
3) Ан Зоя Николаевна - АО «Национальный научный центр материнства и детства» врач акушер-гинеколог.
4) Бапаева Гаури Биллахановна - руководитель отдела науки, АО «Национальный научный центр материнства и детства».
5) Искаков Серик Саятович - факультет усовершенствования врачей, Медицинский университет «Астана».
6) Ли Сергей Юрьевич - врач акушер-гинеколог, АО «Национальный научный центр материнства и детства».
7) Шиканова Светлана Юрьевна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова», руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1
8) Гурцкая Гульнара Марсовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО "Медицинский университет Астана", врач клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Ахмедьянова Гайныл Угубаевна кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии АО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

_______________________________________________________________________________

Приложение 1

Амбулаторное измерение уровня АД

При измерении АД на приеме у врача, необходимо соблюдать следующие меры:
· позволить пациенту посидеть в течение 3-5 минут перед началом процедуры измерения уровня АД.
· АД следует измерять по меньшей мере двукратно, с интервалом 1-2 минуты между измерениями; если полученные результаты сильно различаются, выполняют третье измерение АД. Учитывайте среднее значение уровня АД, при необходимости.
· При нарушении ритма (например, мерцательной аритмии/фибрилляции предсердий) для большей точности должны выполняться повторные измерения АД.
· Используйте манжету стандартного размера (12-13 см в ширину и 35 см в длину), но имейте в запасе манжету большего и меньшего размеров для очень толстых рук (окружности плеча более 32 см) или очень худых рук, соответственно).
· Манжета должна располагаться на уровне сердца, при любом положении пациента.
· При аускультативном методе, для выявления систолического или диастолического АД, используются I (появление) и V (исчезновение) фазы тонов Короткова, соответственно.
· В данном случае зафиксируйте наиболее высокое показание АД одной из рук. При первом визите больного следует измерить АД на обеих руках для определения возможных различий.
· У пациентов пожилого возраста, больных диабетом или другими заболеваниями следует измерить АД также в положении стоя, через 1, 3 и 5 минут после вставания с целью выявления ортостатической гипотензии.
· При стандартном измерении АД, после второго измерения, также оценивается частота сердечных сокращений путем пальпации, при положении пациента сидя (в течение по крайней мере 30 секунд).

_________________________________________________________________________________

Алгоритмы оказания медицинской помощи при гипертензивных состояниях

Алгоритм №1: Информирование по снижению рисков гипертензивных заболеваний во время беременности

Алгоритм №3 Хроническая гипертензия

Алгоритм №4 Гипертензия у беременных/гестационная гипертензия

# Предложите лечение другими препаратами помимо лабеталол † только после рассмотрения профиля побочных эффектов женщины, плода и новорожденного. В качестве альтернативы можно включить такие препараты, как метилдопа † и нифедипин †. † Смотрите в КР по противопоказаниям и особым предупреждениям о время беременности и в периодлактации.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии (O13), Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (O14), Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией (O11), Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период (O10), Эклампсия (O15)

Общая информация

Краткое описание

Утвержден

протоколом заседания Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

Название:

Артериальная гипертензия у беременных - Критериями диагностики артериальной гипертензии у беременных являются увеличение систолического АД≥140 мм рт. ст. или диастолического АД≥90 мм рт. ст. Повышенное АД следует подтвердить при двух измерениях с помощью ртутного сфигмоманометра (для регистрации диастолического АД используют V тон) в положении сидя или анероидного прибора. Возможно измерение АД лежа на левом боку. Следует использовать только валидированные тонометры и устройства для амбулаторного мониторирования АД (www.dableducational.org). Результаты амбулаторного мониторирования АД позволяют точнее предсказать исходы, чем офисное измерение АД .

Код протокола: 010

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ - артериальная гипертония;
АД - артериальное давление;
АКС - ассоциированные клинические состояния;
АЛТ - аланинаминотрансфераза;

АО - абдоминальное ожирение;
АСТ - аспартатаминотрансфераза;
ГК - гипертонические кризы;
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка;
ДАД - диастолическое артериальное давление;
ДЛП - дислипидемия;
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка;
ИМТ - индекс массы тела;
МАУ - микроальбуминурия;
МИ - мозговой инсульт;
МНО - международное нормализованное отношение;
МС - метаболический синдром;
НТГ - нарушение толерантности к глюкозе;
ОТ - объем талии;
ОXС - общий холестерин;
ПОМ - поражение органов мишеней;
ПТИ - протромбиновый индекс;
ПЭ - преэкламсия;
САД - систолическое артериальное давление;
СД - сахарный диабет;
СКФ - скорость клубочковой фильтации;
СМАД - суточное мониторирование артериального давления;
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания;
ТИА - транзиторная ишемическая атака;
ТТГ - тест толерантности к глюкозе;
УЗДГ - ультразвуковая допплерография;
ФР - факторы риска;
ХАГ - хроническая артериальная гипертензия;
ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности;
ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

Дата разработки протокола - 2013 год

Пользователи протокола: кардиологи, терапевты, акушеры- гинекологи, ВОП.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Классификация

Клиническая классификация:

Гипертензивные состояния при беременности представлены группой заболеваний:

Существующих до беременности;

Развившихся непосредственно в связи с беременностью.

Классификация АГ в период беременности - Выделяют легкую (140-159/90-109 мм рт.ст.) и тяжелую (≥160/110 мм рт. ст.) гипертензию (в отличие от рекомендаций Европейского общества гипертонии/Европейского общества кардиологов и других рекомендаций , предусматривающих выделение различных степеней гипертензии.

Артериальная гипертензия у беременных — это неоднородное состояние, которое включает в себя следующие формы :

2. Гестационная гипертензия

3. Артериальная гипертензия, имевшаяся до беременности и сочетающаяся с гестационной гипертензией и протеинурией
4. Неклассифицируемая гипертензия.

1. Артериальная гипертензия, имевшаяся до беременности

Отмечается у 1-5% беременных женщин. Критерий диагностики — повышение АД ≥140/90 мм рт. ст. до беременности или в первые 20 нед. беременности. Артериальная гипертензия обычно сохраняется более 42 дней после родов и может сопровождаться протеинурией.

У женщин с недиагностированной артериальной гипертензией АД может быть нормальным в начале беременности вследствие физиологического его снижения в первом триместре. В таких случаях артериальная гипертензия, выявленная на поздних сроках беременности, может быть ошибочно расценена как гестационная, а возвращение АД к предшествующим цифрам, как преэклампсия.

2. Гестационная АГ - Гестационная гипертензия, сопровождающаяся и не сопровождающаяся протеинурией — это повышение АД, связанное с самой беременностью. Осложняет течение беременности в 6-7% случаев. Преэклампсия является специфическим для беременности синдромом, который развивается в сроки гестации 21 нед. и более и характеризуется артериальной гипертензией de novo в сочетании с протеинурией ≥0,3 г/сут. Преэклампсия — системное заболевание, вызывающее изменения в организме, как матери, так и плода. Отеки сегодня уже не считают диагностическим критерием, так как их частота при нормальном течении беременности достигает 60%. В целом преэклампсия осложняет течение беременности в 5-7% случаев , однако ее частота увеличивается до 25% у женщин с артериальной гипертонией, имевшейся до беременности.

Преэклампсия чаще встречается при первой беременности, многоплодной беременности, пузырном заносе и сахарном диабете. Преэклампсия — это гестационная гипертония, которая сопровождается протеинурией (≥0,3 г/сут в суточной моче или ≥30 мг/ммоль креатинина в разовой порции мочи). Гестационная гипертония развивается c 21 нед. гестации и в большинстве случаев проходит в течение 42 дней после родов. Она приводит к ухудшению перфузии органов. Она сочетается с

плацентарной недостаточностью, которая часто приводит к ухудшению роста плода. Дополнительно преэклампсия - это одна из самых частых причин недоношенности. Доля ее в структуре причин рождения детей с очень низкой массой тела (менее 1500 г) составляет 25%, а в структуре причин преждевременных родов - 50% . Тяжелая преэклапмсия - причина внутричерепных кровоизлияний и острой почечной недостаточности, в сумме составляющих до 90% причин всех летальных исходов при беременности с преэклампсией.

Симптомы тяжелой преэклампсии следующие:

Боль в правом подреберье или эпигастральной области вследствие отека печени + кровоизлияний в печень

Головная боль + нарушения зрения (отек головного мозга)

Слепота, связанная с поражением затылочной доли

Усиление рефлексов + клонус

Судороги (отек головного мозга)

HELLP-синдром: гемолиз, повышение печеночных ферментов, снижение числа тромбоцитов.

3. Артериальная гипертензия, имевшаяся до беременности и сочетающаяся с гестационной гипертензией и протеинурией. Если артериальная гипертония, имевшаяся до беременности, характеризуется дальнейшим ростом АД и появлением протеинурии ≥3 г/сут с 21 нед. гестации, то это состояние расценивают как сочетание имевшейся до наступления беременности гипертонии с гестационной гипертонией с протеинурией.

4. Неклассифицируемая гипертензия. Если АД впервые измеряют с 21 нед. беременности и выявляют гипертонию (сопровождающуюся или не сопровождающуюся системными проявлениями), то ее расценивают как неклассифицируемую. В таких случаях необходимо продолжать контроль АД в течение 42 дней после родов и в более поздние сроки.

Хроническая АГ
Женщины с АГ при планировании беременности должны пройти комплексное клинико-лабораторное обследование в соответствии с общепринятыми стандартами ведения пациентов с АГ с целью: - оценки функционального состояния органов-мишеней - ЭКГ, ЭхоКГ, исследование сосудов глазного дна, УЗИ почек, при необходимости мониторирование ЭКГ по Холтеру, нагрузочные тесты; - определения степени и группы риска АГ (таблицы 1 и 3) ; - в случае приема женщиной антигипертензивных препаратов на этапе планирования беременности - коррекция медикаментозной терапии: отмена ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов анигиотензина II, коррекция доз препаратов, добиваясь целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст.

Оценки прогноза для матери и плода. Выделяют 3 ст. риска развития осложнений беременности у женщин с ХАГ: I ст. риска - минимальная, соответствует АГ 1-2 группы риска. Беременность протекает относительно удовлетворительно и допустима. Вместе с тем, у 20% беременных с ХАГ развиваются различные осложнения: гестоз, отслойка нормально расположенной плаценты, у 12% - преждевременные роды. II ст. риска - выраженная, соответствует АГ 3 степени риска. Частота осложнений беременности значительно возрастает - преждевременные роды происходят у каждой пятой беременной, в 20% случаев наблюдается антенатальная гибель плода. Беременность потенциально опасна для матери и плода. III ст. риска - максимальная, соответствует АГ 4 степени риска: беременность противопоказана. Осложнения беременности и родов возникают у каждой второй женщины, перинатальная смертность составляет 20%.

Таблица 2. Критерии стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений при хронической АГ

Факторы риска	Поражение органов-мишеней
 Курение  Дислипидемия: 0XС>5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)  глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102 - 125 мг/дл)  НТГ  семейный анамнез ранних ССЗ, ДЛП, СД; (у женщин < 65 лет)  АО (> 88 см) при отсутствии метаболического синдрома.	ГЛЖ ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс ЭхоКГ: ИММЛЖ > 110 г/м2
	Сосуды  УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеро склеротические бляшки магистральных сосудов;  скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с;  лодыжечно/плечевой индекс < 0,9
	Почки  небольшое повышение сывороточного креатинина: 107 - 124 мкмоль/л (1,2 - 1,4 мг/дл);  низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)  МАУ -30 - 300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль)
Сахарный диабет	Ассоциированные клинические состояния
 глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях  глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)	Цереброваскулярные заболевания ишемический МИ геморрагический МИ ТИА
Метаболический синдром
 Основной критерий - АО (ОТ > 80 см)  Дополнительные критерии: АД ≥ 140/90 мм ртст., ХСЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,2 ммоль/л, ТГ > 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л  Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС	Заболевания сердца инфаркт миокарда стенокардия коронарная реваскуляризация хроническая сердечная недостаточность
	Заболевания почек диабетическая нефропатия почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл)
	Заболевания периферических артерий расслаивающая аневризма аорты симптомное поражение периферических артерий
	Гипертоническая ретинопатия кровоизлияния или экссудаты отек соска зрительного нерва

При развитии беременности у женщин с артериальной гипертензией рекомендуется оценивать тяжесть гипертензии в соответствии с таблицей 4.

Таблица 4. Классификация степени тяжести АГ при беременности

Данная классификация используется для характеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беременности (хронической АГ, гестационной АГ, ПЭ) .

Преэклампсия - специфичный для беременности синдром, который возникает не ранее 21-й недели гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче).  умеренная выраженная (таблица 5);  тяжелая (таблица 5);  критическая: эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких, отслойка плаценты.

Факторы риска преэклампсии: возраст женщины <18 лет или ≥ 40 лет, гипертензивные расстройства во время предыдущих беременностей, антифосфолипидные антитела или аутоиммунные состояния, АГ или ДАД ≥90 мм рт. ст.; заболевания почек или протеинурия; сахарный диабет, ожирение (ИМТ≥35 кг/м2), семейный анамнез преэклампсии (у матери, сестер), многоплодная беременность, первая беременность, интервал между беременностями ≥10 лет, САД ≥130 мм рт. ст., или ДАД ≥80 мм рт. ст. перед беременностью. При наличии факторов риска преэклампсии описаны положительные эффекты небольших доз аспирина (75-100 мг в сутки).

Эклампсия

Возникновение у женщин с АГ и протеинурией (преэклампсия) судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

Риск развития эклампсии: появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, фибрилляции мышц, преимущественно лицевой группы, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.

Преэклампсия на фоне хронической АГ
диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:
1) появления с 21 недели гестации впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;
2) резкого повышения уровня АД у тех женщин, у которых до 21 недели беременности АГ легко контролировалось;
3) появления признаков полиорганной недостаточности (олигурии, увеличения креатинина, тромбоцитопении, гемолиза, повышения АсАТ, АлАТ).

Примеры формулировки диагноза АГ у беременной
1. Беременность 11 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести (у пациентки, ранее не обследованной, при САД 140 - 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 - 109 мм рт.ст.).
2. Беременность 12 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести (у пациентки с установленным до беременности диагнозом при САД 140 - 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 - 109 мм рт.ст., ГЛЖ).
3. Беременность 15 недель. Хроническая АГ. Реноваскулярная АГ тяжелой степени тяжести (у пациентки с диагностированной до беременности или на ранних ее сроках реноваскулярной вторичной АГ при уровне АД > 160/110 мм рт.ст.).
4. Беременность 22 недели. Гестационная АГ, умеренной степени тяжести (у беременной с впервые развившейся АГ после 20 недель гестации при уровне АД 140-159/90-109 мм рт.ст.).
5. Беременность 34 недели. Преэклампсия, умеренно выраженной степени тяжести (у пациентки с ранее неосложненным течением беременности при появлении АГ с уровнем АД не выше 160/110 мм рт.ст. и протеинурией не более 5г/сут.).
6. Беременность 35 недель. Преэклампсия на фоне хронической АГ, умеренно выраженной степени тяжести (у пациентки с ранее установленным диагнозом артериальной гипертензии. при АД не выше 160/110 мм рт.ст. с впервые развившейся протеинурией не более 5г/сут).

7. Беременность 26 недель. Преэклампсия, тяжелой степени тяжести. Отек легких. HELLP - синдром. Синдром задержки роста плода (у пациентки с впервые развившейся АГ после 20 недель беременности, уровень АД и протеинурии в данном случае могут варьировать, клиническими признаками отека легких, лабораторными проявлениями HELLP - синдрома и ультразвуковыми критериями синдрома задержки роста плода) .

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез - Сбор анамнеза - в первом триместре наличие хронической АГ, выявление факторов риска и симптомов,

Характерных для вторичных форм АГ. Признаки симптоматических АГ: «острый» дебют АГ с частыми кризами или быстрая стабилизация АД на высоких цифрах, систоло-диастолическая АГ с диастолическим давлением более 110 мм рт. ст., рефрактерность к адекватной антигипертензивной терапии, отсутствие АГ в семейном анамнезе (за исключением фибромускулярной дисплазии почечной артерии), хорошая переносимость высоких цифр АД, однако быстрое развитие осложнений (инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, почечной недостаточности, гипертонической ретинопатии).

Физикальное обследование. Стандартное объективное исследование, в т.ч. при обследовании сердечно-сосудистой системы - оцениваются размеры сердца, наличие патологических шумов, признаки сердечной недостаточности (хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах). Проводится исследование состояния пульса на периферических артериях, наличие патологических шумов в проекции почечных артерий. Исследование органов брюшной полости, в т.ч. пальпация почек (поликистоз, гидронефроз), выявление в проекции почечных артерий на переднюю брюшную стенку систолического шума (стеноз почечных артерий).

Измерение уровня АД - после 5-минутного отдыха, в течение предшествующего часа женщина не должна выполнять тяжелую физическую нагрузку. Измерение уровня АД осуществляется в положении беременной сидя, в удобной позе, или лежа на левом боку. Манжета накладывается на руку таким образом, чтобы нижний край ее находился на 2 см выше локтевого сгиба, а резиновая часть манжеты охватывала не менее 80% окружности плеча (ширина манжеты 12-13 см, длина 30-35 см). Для пациенток с очень большой или очень маленькой окружностью плеча необходимо иметь большую и маленькую манжеты. Измерение уровня АД проводится дважды, с интервалом не менее минуты, на обеих руках. Уровень САД определяется по I фазе тонов Короткова, ДАД - по V фазе (полное исчезновение звуковых сигналов). У 15% беременных V фазу определить не удается. В этих случаях уровень ДАД устанавливается по IV фазе, т.е. в момент значительного ослабления тонов. Необходимо измерение АД на обеих руках и ногах с целью выявления симптомов коарктации аорты, неспецифического аортоартериита.

Измерение объема талии, роста, веса, оценка ИМТ.

Диагностика

Лабораторные исследования
Основные:
 клинический анализ крови и мочи каждые 2 недели в амбулаторных условиях, в экстренных случаях, так часто, как того требует клиническая ситуация;
 биохимическое исследование крови (при плановой и экстренной госпитализации), частота исследований в соответствии с клинической ситуацией:

Оценка гликемии натощак, при необходимости ТТГ (таблица 6);
- липидного обмена (общий холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, триглицериды);
- оценка функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ);
- оценка функции почек (определение креатинина с расчетом показателя клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гаулта);
- уровня калия; o мочевой кислоты;
 оценка наличия экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии (тест-полоска);
 при наличии положительного теста на микроальбуминурию количественное определение содержания белка в суточной моче (таблица 7) .

Оценка общего анализа крови и мочи
1. Гемоглобин и гематокрит - повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз.
2. Лейкоциты - нейтрофильный лейкоцитоз - критерий предэклампсии.
3. Тромбоциты - уровень менее 100 х 103 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ.
4. Мазок периферической крови - наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ.
5. Микроальбуминурия - является предиктором развития протеинурии
6. Протеинурия - АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ.

Оценка биохимических показателей
1. Креатинин сыворотки- уровень более 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ
2. Мочевая кислота - повышение при ПЭ
3. АсАт, АлАт- повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ
4. Билирубин сыворотки - повышается вследствие гемолиза или поражения печени при ПЭ

Специфические лабораторные исследования по показаниям (при выявлении признаков симптоматической гипертензии):

Признаки ренопаренхиматозной АГ:

 Посев мочи на бактериальную флору

Первичный гиперальдостеронизм:

 Пробы с гипотиазидом и верошпироном

 Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы

Синдром или болезнь Иценко-Кушинга:
 Определение уровня кортизола в крови

 Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой
Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли:
 Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче
Заболевания щитовидной железы:
 Определение уровня тиреоидных гормонов, ТТГ

Инструментальные исследования:
Основные
1. СМАД или самоконтроль в домашних условиях.
2. ЭКГ.
3. ЭхоКГ.
4. Исследование сосудов глазного дна. По показаниям выполняют:
5. Ультразвуковое исследование почек, надпочечников, почечных артерий для подтверждения или исключения вторичных АГ.
6. УЗДГ периферических сосудов.
7. Исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко, посев мочи, определение СКФ.
8. УЗИ и допплерография сосудов фетоплацентарного комплекса.
9. Нагрузочные тесты (ВЭМ, тредмил), холтеровское мониторирование ЭКГ. Рентгенологические, радиоизотопные методы исследования при беременности противопоказаны.

Показания для консультации специалистов:

1. акушер-гинеколог - совместное ведение в течение всего срока наблюдения, с определением показаний для возможности сохранения беременности, пролонгации и прерывания, способа родорозрешения;

2. эндокринолог - наличие признаков симптоматической АГ, обусловленной эндокринной патологией, диагностика нарушений и лечение нарушений гликемического профиля;

3. невропатолог - наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, хронические формы сосудистой патологии мозга и др.);

4. окулист - наличие симптомов ретинопатии;

5. нефролог -наличие признаков симптоматической АГ, обусловленной ренопаренхиматозной патологией;

6. ангиохирург - диагностика и лечение вазоренальной артериальной гипертензии.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные
1. клинический анализ крови и мочи каждые 2 недели. При необходимости по клинической ситуации
2. биохимическое исследование крови (при плановой и экстренной госпитализации): - оценка гликемии натощак - липидного обмена (общий холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, триглицериды) - оценка функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ) - оценка функции почек (определение креатинина с расчетом показателя клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гаулта) - уровня калия - мочевой кислоты
3. оценка наличия экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии (тест-полоска)
4. при наличии положительного теста на микроальбуминурию количественное определение содержания белка в суточной моче.
5. СМАД
6. ЭКГ
7. ЭхоКГ
8. Ультразвуковое исследование почек и надпочечников
9. УЗДГ периферических сосудов (брахиоцефальных, почечных артерий и др.)

10. УЗИ и допплерография сосудов фетоплацентарного комплекса.

Дополнительные

1. Тест толерантности к глюкозе

2. Посев мочи на бактериальную флору

3. Пробы с гипотиазидом и верошпироном

4. Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы
5. Определение уровня кортизола в крови
6. Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой
7. Проба с дексаметазоном
8. Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче
9. Определение уровня тиреоидных гормонов
10. Исследование глазного дна;
11. Определение лодыжечно-плечевого индекса;
12. Определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 8. Дифференциальный диагноз АГ во время беременности

Форма АГ	Симптомы	Методы диагностики, применимые во время беременности
Почечные АГ
Реноваскулярная АГ	шумы в проекции почечных артерий	-допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах
Ренопаренхиматозная АГ:
Гломерулонефрит	развитие АГ в молодом возрасте, мочевой синдром, анамнез острого гломерулонефрита, снижение фильтрации при умеренном снижении почечного кровотока, двустороннее, симметричное, равномерное поражение обеих почек	Суточная протеинурия; Биопсия почки;
Хронический пиелонефрит	периоды субфебрилитета, боли в поясничной области, расстройства мочеотделения (полиурия, никтурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия), рано наблюдается снижение концентрационной способности почек (гипостенурия)	-посевы мочи
Эндокринные АГ
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона)	мышечная слабость, парестезии, судороги, полиурия, никтурия, спонтанная гипокалиемия (<3,5мэкв/л)	Пробы с дихлотиазидом и спироналоктоном; Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы; УЗИ надпочечников
Синдром или болезнь Кушинга	Ожирение, луноподобное лицо с плеторой, стрии растяжения шириной более 1см обычно белого цвета, подушечки жира над ключицами, нарушение толерантности к глюкозе, гипокалиемия, асnе, особенно не на лице,гирсутизм.	Определение уровня кортизола в крови; Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой Проба с дексаметазоном; УЗИ надпочечников
Феохромоцитома и другие хромофинные опухоли	кризовый характер течения АГ, нейрофиброматоз кожи, сильная головная боль, потливость и сердцебиение, трудно контролируемая АГ, необъяснимая синусовая тахикардия, ортостатическая гипотензия, возобновляющиеся аритмии, пятна «кофе с молоком»	Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и моче; УЗИ надпочечников
Заболевания щитовидной железы	систолическая АГ, пароксизмы фибрилляции предсердий (тиреотоксикоз)	Гормоны щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ), УЗИ щитовидной железы
Гемодинамические АГ:
Коарктация аорты	снижение пульсации на ногах и высокое АД на руках, похолодание стоп и перемежающаяся хромота, АД на руках выше, чем на ногах, систолический шум по задней поверхности грудной клетки слева, узурация ребер, деформация дуги аорты	допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов.
Недостаточность аортальных клапанов	Физикальные симптомы аортальной недостаточности	ЭхоКГ
Хроническая артериальная гипертензия (эссенциальная)-см. таблицу 2.
АГ, связанная с беременностью
Гестационная АГ	впервые выявленное повышение АД после 20 недель беременности	Обследование в условиях стационара для своевременной диагностики ПЭ (таблица 9)
Преэклампсия	АГ и протеинурия	Оценка тяжести (таблица 5)
Эклампсия	АГ, протеинурия и судороги	Мониторинг клинических и лабораторных показателей

Таблица 9. Оценка показателей при ПЭ

Лабораторные показатели	Изменения при развитии ПЭ
Гемоглобин и гематокрит	Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз.
Лейкоциты	Нейтрофильный лейкоцитоз.
Тромбоциты	Снижение, уровень менее 100 х 103 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ.
Мазок периферической крови	Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ.
МНО или ПТИ	Повышение значений при ДВС-синдроме
Фибриноген	Снижение.
Креатинин сыворотки	Повышение, уровень более 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ.
Мочевая кислота	Повышение.
АсАт, АлАт	Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ.
ЛДГ	Повышение.
Альбумин сыворотки	Снижение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ).
Билирубин сыворотки	Повышается вследствие гемолиза или поражения печени
Микроальбуминурия	Является предиктором развития протеинурии
Протеинурия	АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения - достижение целевых уровней АД, предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, физиологическое развитие плода и нормальные роды.

Тактика лечения:

немедикаментозное лечение:
1. Дифференцированное ограничение физических нагрузок: в большинстве случаев при неосложненном течении хронической и гестационной АГ могут быть рекомендованы аэробные физические упражнения, прогулки на свежем воздухе, достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2-х часовой дневной сон.
2. Избегать стрессовых ситуаций, способствующих повышению уровня АД
3. В случае тяжелой АГ, гестационной АГ рекомендуется постельный режим на левом боку.
4. При умеренно выраженной ПЭ постельный режим не обязателен.
5. Рекомендуется диета, богатая витаминами, микроэлементами, кальцием, белками. Ограничение соли в период беременности не показано.
6. Категорически запрещается курение, прием алкоголя.
7. Снижение МТ в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста.

медикаментозное лечение:

Тактика ведения беременной в зависимости от тяжести АГ.
При умеренной АГ (АД 140-159/90-109 мм рт.ст.) - дифференцированное лечение в зависимости от наличия поражения органов-мишеней (таблица 10).

При тяжелой АГ (АД 160/110 мм рт.ст. и выше):
-предотвращение, в первую очередь, церебро-васкулярных осложнений у матери.
-антигипертензивная терапия должна начинаться немедленно
-показана экстренная госпитализация, мониторинг состояния беременной и плода, в том числе с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования (таблица 10).

Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст.
Антигипертензивных лекарственных средств, относящихся к классу «A» (контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода, вероятность повреждения плода маловероятна), для лечения АГ у беременных в настоящее время не существует, ни один препарат не является стопроцентно безопасным на ранней стадии беременности, и по возможности следует избегать фармакотерапии во время первого триместра.
Большая часть антигипертензивных препаратов, применяемых для лечения АГ у беременных, относятся к категории «С» (в экспериментальных исследованиях выявлен риск для плода (тератогенное, эмбриотоксическое действие), не было контролируемых исследований у беременных; либо экспериментальных и клинических исследований не проводилось. Препараты могут назначаться, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода). Препараты этой категории должны использоваться только в случаях, если возможные преимущества их применения оправдывают риск неблагоприятного влияния на плод. Отнесение препарата к данной категории показывает, что риск для плода при его применении нельзя недооценить. Данные об эффективности и безопасности применения препаратов категории «С» в период беременности основаны на описании клинических случаев, результатов небольших исследований и мета-анализов.

Критерии безопасности у беременных Food and Drug Administration (FDA, 2002).

А - исследования у беременных не выявили риска для плода.
В - сведений о риске для плода у людей нет либо в эксперименте риск отсутствует, у животных риск обнаружен, но у людей не достаточно исследований.
С - риск для плода у людей не определен, у животных выявлены побочные эффекты, но у людей не достаточно исследований. Ожидаемый терапевтический эффект препарата может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода.
D - у людей доказан риск для плода, однако ожидаемая польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода.
X - опасное для плода средство, причем негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери.

Основные лекарственные средства для лечения АГ в период беременности
1. Центральный α-агонист метилдопа - класс В, препарат первой линии
2. Антагонисты кальция (АК) - нифедипин, класс С, препарат первой или второй линии
3. β-адреноблокаторы (β-АБ) - класс С
4. α-β-адреноблокатор - лабеталол - класс С

Дополнительные средства (применение в исключительных случаях)
1. некоторые вазодилататоры (нитроглицерин). Дигидралазин, длительно считавшийся «золотым стандартом» в проведении гипотензивной терапии у пациенток с преэклампсией, в настоящее время не рекомендуется к применению в связи со значительным числом побочных эффектов со стороны плода.
2. диазоксид
3. клонидин - препарат третьей линии при рефрактерной АГ в III триместре

Таблица 11. Препараты для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ в период беременности

Препарат	Дозы, способ применения	Время наступления гипотензивного эффекта	Примечание
Нифедипин	10 мг в табл., внутрь	30-45 мин, повторить через 45мин.	Противопоказано сублингвальное применение
Лабеталол	20-50 мг, в/в болюсное введение	5 мин, повторить через 15-30 мин.	Противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности, может вызывать брадикардию у плода.
Диазоксид	15-45 мг, макс 300 мг, в/в болюсно	3-5 мин, повторить через 5мин.	Используется редко, как резервное средство. Может вызвать торможение родовой деятельности, развитие гипергликемии, гиперурикемии, задержку воды в организме.
Нитроглицерин	в/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 1-2 мг/час, максимально 8-10 мг/час	1-2 мин	Является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД. САД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм.рт.ст. Не желательно применение более 4 часов, в связи с их риском отрицательного воздействия на плод и риском развития отека мозга у матери.
Нитропруссид натрия	в/в капельно, в 250 мл 5% р-ра глюкозы, начинать с 0,25 мкг/кг/мин, максимально до 5 мкг/кг/мин	2-5 мин.	Используется редко, в том случае, если нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии. Эффект отравления плода цианидом может наступить при использовании в течение более 4 часов
Клонидин	0,075 - 0,15 мг внутрь. Возможно в/в введение.	2-15 мин.	0,075мг 3 раза в сутки, максимальная разовая доза 0,15мг, максимальная суточная 0,6 мг
Урадипил	Первичная доза 25 мг (5,0 мл) вводится в/в в течение 2-х минут. Поддерживающая доза: в/в шприцевым дозатором или через систему для в/в капельного введения со скоростью 8-10 мг/час (начальная скорость - 2 мг/час - 0,4 мл/час) для поддержания стабильного уровня АД в течение 10-12 часов. Возможно разведение препарата 0,9% раствором натрия хлорида в минимальной пропорции 4 мг урапидила на 1 мл раствора.	2-5 мин.	Максимальная доза при инфузионном или микроструйном в/в введении 20 мг/ч, максимальная суточная доза - 480 мг

Принципы гипотензивной терапии при быстром снижении АД у беременных:
1. Следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и ухудшение состояния плода.
2. Необходимо постоянно мониторировать функциональные показатели состояния плода.
3. В некоторых случаях полезным бывает одновременное введение с антигипертензивными средствами 250 мл физиологического раствора для предупреждения резкого падения уровня АД.
4. Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом. При тяжелой ПЭ его введение необходимо для профилактики и лечения судорожного синдрома.
5. Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинается плановая антигипертензивная терапия пролонгированными препаратами с целью предотвращения повторного повышения АД.

Класс I - достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффективны

Класс II - противоречивые доказательства и/или расхождения во мнениях экспертов о пользе/эффективности процедуры или лечения.

Класс IIа - преобладают доказательства/мнения в поддержку пользы/эффективности.

Класс IIb - польза / эффективность недостаточно подтверждена доказательствами/мнениями экспертов.

Класс III достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения не являются полезными/эффективными, а в ряде случаев могут быть вредными.

Уровень доказательности А. Данные, полученные в нескольких рандомизированных клинических исследованиях или при мета-анализе.

Уровень доказательности В. Данные, полученные в одном рандомизированном исследовании или нерандомизированных исследованиях.

Уровень доказательности С. Только единое мнение экспертов, изучение конкретных случаев или стандарт лечения.

Препарат первой линии при лечении АГ беременных
Метилдопа. В ходе лечения препаратом остаются стабильными маточно-плацентарный кровоток и гемодинамика плода, снижается перинатальная смертность. Не влияет на величину сердечного выброса и кровоснабжение почек у матери. Единственный антигипертензивный препарат, использующийся во время беременности, при применении которого изучались отдаленные последствия в отношении развития детей. Недостатки - побочные реакции в виде сонливости, депрессии, ортостатической гипотензии. Прием препарата возможен в I, II, III триместрах беременности.

Препараты второй линии
Антагонисты кальция (АК). Для лечения АГ беременных в случаях, когда АГ рефрактерна к терапии метилдопой. Наиболее изученным препаратом группы АК является представитель дигидропиридиновой группы - нифедипин. Накоплен достаточный клинический опыт, позволяющий считать его относительно безопасным для плода. Короткодействующий нифедипин (табл. 10 мг) рекомендован в качестве средства для фармакотерапии тяжелой АГ у беременных. Таблетки пролонгированного действия (20 мг), а также таблетки с модифицированным/конролируемым высвобождением (30/40/60 мг) используются для продолжительной плановой базисной терапии АГ в период гестации. Гипотензивный эффект нифедипина достаточно устойчив, в

клинических исследованиях не отмечено серьезных нежелательных явлений, в частности, развития тяжелой гипотензии у матери.

Нифедипин короткого действия при сублингвальном использовании в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что приводит к снижению плацентарного кровотока. В связи с этим, даже при оказании неотложной помощи, рекомендуется прием препарата внутрь. Пролонгированные формы нифедипина не вызывают патологического снижения уровня АД, рефлекторной активации симпатической нервной системы, обеспечивают эффективный контроль за уровнем АД на протяжении суток без значимого повышения вариабельности АД. Продемонстрирована эффективность и безопасность комбинации с сульфатом магния. Ранее высказывались опасения по поводу совместного применения нифедипина и сульфата магния. Описаны случаи гипотензии, угнетения сократимости миокарда, инфаркта миокарда и нервно-мышечной блокады при использовании этой комбинации препаратов. Однако результаты ряда проведенных в дальнейшем исследований эти опасения не подтвердили и продемонстрировали эффективность и безопасность данной комбинации . Применение АК возможно во II, III триместрах беременности. К побочным эффектам лечения АК относятся: тошнота, головная боль, головокружение; аллергические реакции; гипотония, периферические отеки. При одновременном применении с магния сульфатом возможно усиление антигипертензивного эффекта.
β-адреноблокаторы (β-АБ). Предпочтение целесообразно отдавать кардиоселективным β-АБ с вазодилатирующими свойствами, так как это, в первую очередь, позволяет избегать повышения общего периферического сосудистого сопротивления и тонуса миометрия. К побочным эффектам β-АБ относятся брадикардия, бронхоспазм, слабость, сонливость, головокружение, редко - депрессия, тревога. Следует помнить о возможности развития «синдрома отмены».

Препараты третьей линии
Диуретики. Дуретики не должны применяться при АГ беременных в качестве препаратов первого ряда, не рекомендуются для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и при задержке развития плода. Однако препараты этой группы могут быть использованы для контроля АД у беременных с хронической АГ. При использовании диуретиков в лечении АГ у пациентки до наступления беременности их не отменяют.
Клонидин может использоваться в III триместре беременности в качестве препарата третьей линии при рефрактерной АГ.

Таблица 13. Комбинации антигипертензивных препаратов, применяемые при АГ у беременных

Таблица 14. Антигипертензивные препараты, противопоказанные для применения в период беременности

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов АТI (в I триместре - С; II, III триместры - D)	Хотя применение иАПФ в I триместре ассоциировано с увеличением частоты врожденных пороков развития сердечно -сосудистой и центральной нервной системы с 3% до 7% (анализ данных 29 096 женщин, 209 из которых принимали иАПФ в течение I триместра), это не является показанием для искусственного прерывания беременности. Требуется отмена препарата (коррекция антигипертензивной терапии) и проведения УЗИ плода в плановом порядке (в 19-22 недели) с детальным исследованием структур плода, особенно сердца. Применение этих препаратов во II-III триместрах ассоциировано с уменьшением кровоснабжения почек у плода и развитием острой почечной недостаточности у плода/новорожденного; с развитием фетопатии, включающей дизгенезию почек, олигогидрамнион в результате олигоурии у плода, костные дисплазии с нарушением оссификации свода черепа и контрактурами конечностей, а также гипоплазию легких (с последующим развитием респираторного дистресс-синдрома новорожденных); с высоким риском задержки развития плода; гибелью плода или новорожденного.
Спиронолактон (D)	Не рекомендован при беременности, так как вызывает феминизацию плода мужского пола.
Дилтиазем (C)	Результаты исследований на животных свидетельствуют о высоком риске для плода. Данные по применению при АГ в период беременности у человека недостаточны. Имеются единичные наблюдения применения дилтиазема у женщин. В одном исследовании, после применения дилтиазема в I триместре, у 4 из 27 новорожденных (15%), были зарегистрированы пороки развития, в том числе у 2 детей - порок сердца.

Тактика при гестационной АГ
Гестационная АГ (впервые выявленное повышение АД после 20 недель беременности) требует госпитализации пациентки для наблюдения, уточнения диагноза, исключения возможного развития ПЭ. Антигипертензивная терапия начинается немедленно. В случае отсутствия

прогрессирования заболевания и при стабильных функциональных показателях плода, умеренной АГ, эффективной антигипертензивной терапии дальнейшее наблюдение за пациенткой может проводиться амбулаторно с еженедельным контролем за ее состоянием. Как и при хронической АГ, целью антигипертензивной терапии при гестационной АГ является профилактика прогрессирования гипертензивного синдрома, поскольку отсутствуют данные о том, что снижение уровня АД до каких-либо определенных величин способно уменьшить риск развития ПЭ.

Тактика при ПЭ
Умеренно выраженная ПЭ без признаков задержки роста плода и нарушений показателей кровотока по данным ультразвуковой допплерографии в результате тщательного мониторинга - пытаться пролонгировать беременность до 37 недель.
Тяжелая ПЭ - немедленное родоразрешение проводится независимо от срока гестации. Роды осуществляются, как только стабилизируется состояние матери. В родильном отделении должна быть обеспечена возможность круглосуточной оперативной помощи (кесарево сечение).
Лечение преэклампсии
Антигипертензивная терапия (нифедипин, метилдопа per os, нитроглицерин, нитропруссид натрия или урапидил внутривенно (в/в) капельно).
АД необходимо снижать постепенно из расчета величины среднего (медиального) АД (АДср=(САД + 2ДАД)/3, где, АДср - АД среднее (медиальное) АДср), которое должно соответствовать 25% от исходного уровня.
Резкое снижение АД может привести к развитию острой почечной недостаточности и ухудшению маточно-плодово-плацентарного кровотока.
При резистентной АГ, нарастании почечной и печеночной недостаточности, симптомах угрожающей эклампсии (сильная головная боль, нарушения зрения, гиперрефлексия) — показано ургентное родоразрешение.
Антигипертензивная терапия при тяжелой ПЭ и эклампсии является симптоматической терапией, но она позволяет добиться снижения риска ОНМК, снизить риск эклампсии при тяжелой ПЭ, пролонгирования беременности, по крайней мере, на 1-2 суток для проведения кортикостероидной подготовки легких плода. Профилактика судорог - введение сульфата магния 4-6 г в/в струйно в течение 15-20 мин, затем продолжается в/в инфузия со скоростью 1,5-2 г/ч под контролем уровня магния сыворотки крови (поддерживать в пределах 4,8-9,6 мг%). Симптомы интоксикации магнием: сонливость, снижение коленного рефлекса, угнетение дыхания.
Лечение эклампсии

Самые частые причины летального исхода при эклампсии - внутричерепное кровоизлияние (разрыв сосудистой аневризмы) и почечная недостаточность. Лечение:

Введение сульфата магния 4-6 г в/в струйно в течение 15-30 мин, затем в/в инфузия со скоростью 1-2 г/ч в течение 24 часов. При повторных судорожных эпизодах, дополнительно в/в в течение 5 минут от 2 до 4 граммов препарата дополнительно.
- немедленное родоразрешение - единственный на сегодняшний день патогенетический способ лечения эклампсии.
Клинический мониторинг при использовании сульфата магния - частота дыхания> больше 16 в минуту, диурез больше 25 мл в час, определение коленного рефлекса.

Купирование побочных эффектов сульфата магния:

1. Остановка дыхания: интубация и немедленное начало ИВЛ, прекратить введение препарата. Ввести в/в 1 г глюконата кальция (антидота ионов магния). ИВЛ должна продолжаться до тех пор, пока не восстановится адекватное спонтанное дыхание.

2. Угнетение дыхания: ингаляция кислорода через маску, внутривенно ввести 1 г глюконата кальция, прекратить введение сульфата магния. Рядом с больной должна быть медсестра, которая должна постоянно за ней наблюдать.

3. Отсутствие коленного рефлекса. Если с дыханием все в порядке, приостановить введение сульфата магния до восстановления рефлекса. При необходимости возобновить введение препарата, дозы должны быть минимальными для предотвращения судорог, после того, как восстановится рефлекс.

4. Диурез менее 100 мл за 4 часа. Если не имеется других признаков токсичности препарата, снизить дозу в/м сульфата магния до 2.5 г, или скорость в/в инфузии до 0.5 г/час.

Абсолютные показания к экстренному родоразрешению, независимо от срока гестации:
1. эклампсия (после приступа);
2. манифестация неврологических симптомов (развивающаяся эклампсия);
3. критические осложнения преэклампсии; реверсионный (обратный) или неопределяющийся (отсутствующий) конечный диастолический кровоток в пупочной артерии по данным допплерографии.

Родоразрешение
В подавляющем большинстве родоразрешение осуществляется через естественные родовые пути. При недостаточной эффективности лечения рекомендуется исключение потуг.
Кесарево сечение следует проводить в случае:
. преждевременной отслойки плаценты;

Отслойки сетчатки; . резистентности к АГТ в сочетании с тяжелыми изменениями глазного дна;
. развития сердечной недостаточности, коронарной или почечной недостаточности.

Хирургическое вмешательство при АГ у беременных.
Такие формы АГ как феохромоцитома, первичный альдостеронизм, реноваскулярная АГ, коарктация аорты предусматривают хирургические методы лечения, возможность использования которых в период беременности должна обсуждаться в каждом конкретном случае.

Профилактические мероприятия:

1. скрининг женщин детородного возраста для выявления факторов риска и ранней диагностики АГ;

2. обучение женщин с АГ, планирующих беременность;

3. тщательное наблюдение, немедикаментозное и медикаментозное лечение беременных с АГ с мониторированием клинических, лабораторных и инструментальных показателей с необходимой периодичностью для своевременного выявления осложнений, продромальных симптомов предэклампсии и эклампсии;

4. плановая госпитализация в критические сроки для беременности для определения вопросов вопроса возможности вынашивания беременности, способах родоразрешения;

5. совместное определение тактики ведения беременных с АГ с акушерами-гинекологами на всех этапах беременности.

Наблюдение в период после родов
1. Наблюдение в течение не менее 48 часов (на фоне физиологического увеличения ОЦК риск повышения ДАД более 100 мм рт.ст.)
2. Оптимальный уровень АД ниже 150/95 мм рт. ст.
3. Прерывание грудного вскармливания в большинстве случаев не обязательно, в большинстве случаев возможно применение тех лекарственных средств, которые использовались и до родов
4. Дополнительном обследование с целью выявления причин развития АГ, оценки состояния органов-мишеней.
5. По истечении 12 недель после родов диагноз гестационной АГ при сохраняющейся АГ должен быть изменен на «Артериальная гипертензия» с указанием степени и группы риска или возможные варианты диагноза вторичной (симптоматической) АГ.
6. В случаях самопроизвольной нормализации уровня АД в срок до 12 недель после родов, ретроспективно устанавливается диагноз транзиторной (преходящей) АГ.
7. Восстановительный период после родов у большинства женщин, перенесших гестационную АГ и ПЭ, независимо от тяжести АГ,

протекает достаточно длительно.

Тактика антигипертензивной терапии после родов
1. Отказ от медикаментозной терапии при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД до 150/95 мм рт.ст. Лактация при этом возможна.
2. Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД 150/95 - 179/109 мм рт.ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен.
3. Антигипертензивная терапия , в том числе комбинированная с достижением целевого уровня АД у пациентов из группы высокого риска (при АГ с ПОМ и/или АКС, при уровне АД 180/110 и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме) В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью.

4. Кормление грудью Кормление грудью не вызывает увеличения АД у женщины. Бромокриптин, который применяют для подавления лактации, может вызвать артериальную гипертонию . Все антигипертензивные препараты могут выводиться с грудным молоком. Большинство из них определяются в грудном молоке в очень низких концентрациях, за исключением пропранолола и нифедипина, уровни которых сопоставимы с таковыми в материнской плазме.

Таблица 15. Применение антигипертензивных препаратов при лактации

Нифедипин	Применение потенциально безопасно для грудного ребенка. Экскретируется в грудное молоко в количестве менее 5% от терапевтической дозы. Возможно отсрочить грудное кормление на 3-4 часа после приема препарата, что позволяет резко уменьшить количество поступаемого в молоко препарата.
Метилдопа	Экскретируется в грудное молоко в небольших количествах, его использование потенциально безопасно для грудного ребенка.
Лабеталол*	Экскретируется в грудное молоко в незначительном количестве. Пиковые концентрации лабеталола в молоке создаются через 2-3 часа после приема. Лишь в одном случае были обнаружены уловимые в плазме ребенка концентрации лабеталола. У грудных детей, чьи матери во время лактации получали лабеталол, неблагоприятных эффектов отмечено не было.
Каптоприл **	Концентрация в грудном молоке ничтожно мала, составляет 1% от уровня в плазме матери. У грудных детей, чьи матери во время лактации получали каптоприл, неблагоприятных эффектов отмечено не было.
Эналаприл **	Концентрация в грудном молоке 1% от уровня в плазме матери. Количества эналаприла и эналаприлата, которые могут потенциально попадать плоду, ничтожны и клинически не значимы.
Верапамил	Экскретируется в грудное молоко. При суточной дозе в 240 мг уровень в молоке составляет около 23 %. Ни верапамил, ни его метаболит не обнаруживаются в плазме ребенка.
Дилтиазем	Экскретируется в грудное молоко. Концентрации препарата в сыворотке и молоке изменяются параллельно и почти равны.
Гидрохлортиазид***	Экскретируется в грудное молоко в минимальных количествах
Спиронолактон ***	Показан при гиперальдостеронизме.
Примечание: *Хотя не приводилось сообщений о дыхательных расстройствах, брадикардии и гипогликемии, у детей, чьи матери получали БАБ при лактации, необходимо мониторировать состояние ребенка для ранней диагностики возможной клиники, обусловленной блокадой β-адренорецепторов. Американская Академия Педиатров классифицирует пропранолол, тимолол, надолол, окспреналол, лабеталол как совместимые с грудным вскармливанием. Прием метопролола считается совместимым с кормлением грудью, хотя он накапливается в молоке; ацебуталол и атенолол не следует применять у кормящих женщин. ** Возможно назначение при тяжелом течении АГ, в сочетании с сахарным диабетом, заболеваниями почек. *** Применение диуретиков (фуросемида, гидрохлоротиазида и спиронолактона) может вызывать уменьшение образования молока.  3-я госпитализация - за 2-3 нед. до предполагаемого срока родов для контроля функционального состояния органов-мишеней, коррекции терапии, проведения предродовой подготовки и определения тактики ведения родов.  трудности в подборе медикаментозной терапии, рефрактерная АГ.  чрезмерная прибавке веса в III триместре (1 кг в неделю) . Показания к экстренной госпитализации 1. Угроза развития ПЭ - продромальные симптомы: головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, в правом подреберье, тошнота. 2. Наличие клинических признаков преэклампсии и эклампсии. 3. Тяжелая АГ (АД 160/110 мм рт.ст. и выше). 4. Впервые выявленное повышение АД после 20 недель беременности (гестационная АГ). 5. Клинические признаки развития HELLP-cиндрома: повторные (персистирующие) приступы боли в эпигастрии. HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets) - гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов и тромбоцитопения - ассоциируется с крайне тяжелой формой преэклампсии и эклампсии. 6. Патология плода: подозрение/признаки гипоксии плода, признаки нарушения маточно-плацентарного кровотока и/или фетоплацентарного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии, синдром задержки роста плода. Информация Источники и литература Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013 Список использованной литературы 1. National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1691–1712. 2. Peek M, Shennan A, Halligan A, Lambert PC, Taylor DJ, De Swiet M. Hypertension in pregnancy: which method of blood pressure measurement is most predictive of outcome? Obstet Gynecol 1996;88:1030–1033. 3. Brown MA, Mangos G, Davis G, Homer C. The natural history of white coat hypertension during pregnancy. BJOG 2005;112:601–606. 4. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Boudier HA, Zanchetti A. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:1751–1762. 5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206–1252. 6. Helewa ME, Burrows RF, Smith J, Williams K, Brain P, Rabkin SW. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 1. Definitions, evaluation and classification of hypertensive disorders in pregnancy. CMAJ 1997; 157:715–725. 7. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet 2010;376:631–644. 8. Hiett AK, Brown HL, Britton KA. Outcome of infants delivered between 24 and 28 weeks’ gestation in women with severe pre-eclampsia. J Matern Fetal Med 2001;10:301–304. 9. Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных. Клинические рекомендации, Москва, 2010 г. 84 стр. 10.The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiolody. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105–87. 11.Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр) Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов, Москва, 2008, 32 стр. 12.The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy on the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003; 24: 761–81. 13.Magee LA, Helewa ME, Moutquin JM et al./ Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC, 2008 March, S1-48. 14.Magee LA, Miremadi S, Li J, Cheng C, Ensom MH, Carleton B, et al. Therapy with both magnesium sulfate and nifedipine does not increase the risk of serious magnesium-related maternal side effects in women with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005;193:153-63. 15.Rath W., Fischer Th. /The Diagnosis and Treatment of Hypertensive Disorders of Pregnancy New Findings for Antenatal and Inpatient Care // Dtsch Arztebl Int. 2009 November; 106(45): 733–738 16. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр), М., 2009. Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного. Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача. Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

17484 0

Артериальная гипертония относится к числу основных причин сердечно-сосудистой смертности и распространенность ее среди населения, согласно современным критериям, составляет около 50%. Опасность вынашивания беременности на фоне гипертонической болезни определяется риском развития сочетанного гестоза. Последствиями этого осложнения могут быть нарушения мозгового кровообращения, отек легких, отслойка сетчатки, хроническая и острая почечная недостаточность.

В результате нарушения маточно-плацентарного кровотока на фоне сосудистого спазма может развиться внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода, прерывание беременности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Гестоз осложняет гипертоническую болезнь в 20—90% случаев, течение такого сочетанного гестоза характеризуется еще большим повышением АД, рефрактерным к проводимой гипотензивной терапии, и умеренно выраженным отечным и протеинурическим синдромом.

Наблюдается два варианта течения гипертонической болезни на фоне беременности: у части больных определяется нормокинетический тип кровообращения, у другой - гипокинетический. Центральная гемодинамика при этом состоянии характеризуется снижением минутного объема сердца, повышением общего периферического сопротивления. Данные изменения обусловлены возрастанием активности прессорных веществ у беременных женщин на фоне гипертонической болезни: увеличивается содержание ренина, ангиотензина II, простагландинов F2A в крови (И. М. Меллина, 1992).

Для оценки риска пролонгирования беременности на фоне гипертонической болезни необходимо в ранние сроки беременности определить тяжесть гипертонической болезни. Для этого используют классификацию ВОЗ (1999):

Таблица 1

Классификация артериальной гипертонии по уровню АД (ВОЗ - МОГ, 1999)

	Систолическое (мм рт. ст.)	Диастолическое (мм рт. ст.)
Оптимальное
Нормальное артериальное давление
Повышенное нормальное артериальное давление
Гипертония:
пограничная
1-я степень (мягкая)
2-я степень (умеренная)
3-я степень (тяжелая)
Систолическая гипертония
Пограничная

I группа риска: беременность допустима при гипертонической болезни I степени - мягкой гипертензии, если в ранние сроки наблюдается гипотензивное влияние беременности.

II группа риска: беременность условно допустима у женщин с I и II степенях гипертонической болезни, при отсутствии гипотензивного влияния беременности в I триместре; необходимо постоянное наблюдение специалиста и лечение во время беременности.

III группа риска: беременность категорически противопоказана при умеренной и тяжелой гипертензии, злокачественном течении гипертонической болезни.

Кроме того, показаниями к прерыванию беременности являются прогрессирование органных поражений при III стадии болезни, повторные гипертонические кризы во время беременности, тяжелые формы гестоза, тяжелая внутриутробная гипоксия или гипотрофия плода.

Беременным с гипертонической болезнью необходимо квалифицированное лечение, в первую очередь - коррекция гипертензии с учетом патогенетических особенностей артериальной гипертензии у беременных (применение средств, снижающих общее периферическое сопротивление, и не влияющих на минутный объем сердца). Учитывается также возможное отрицательное влияние гипотензивных препаратов на маточно-плацентарный кровоток и плод, на сократительную деятельность матки. Терапия должна быть дифференцированной в зависимости от типа гемодинамики.

Основными группами препаратов, применяемых для лечения гипертонической болезни , являются следующие:

β-адреноблокаторы снижают периферическое сосудистое сопротивление, снижают симпатическую иннервацию, уменьшают уровень ренина на 60%. Учитывая их способность понижать также сердечный выброс на 15-20%, при беременности их применение должно быть ограничено у женщин с гипокинетическим типом гемодинамики. Кроме того, пропранолол может вызвать угрозу прерывания беременности. Для лечения артериальной гипертензии при беременности могут применяться также α-адреноблокаторы (минипресс, прозазин).

Антагонисты кальция обладают вазодилятирующим действием на периферические артерии, снижают общее периферическое сопротивление и систолическое АД, уменьшают потребность миокарда в кислороде.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента оказывают гипотензивный эффект, снижая концентрацию ангиотензина II, альдостерона с повышением натрийуреза, увеличением содержания брадикининов и простагландинов с последующей релаксацией гладких мышц сосудов. Однако эти эффективные препараты могут применяться только после родоразрешения, так как при беременности они противопоказаны из-за возможного поражения или гибели плода. Беременность является противопоказанием еще к одной новой группе гипотензивных препаратов - антагонистов ангиотензина-II с очень низким риском побочных эффектов. Нежелательно применение во время беременности резерпина, вызывающего так называемый резерпиновый симптомокомплекс у плода.

Наиболее безопасными гипотензивными препаратами, применяемыми при беременности, считаются допегит (метилдофа), клофелин, апрессин.

С осторожностью назначаются при беременности диуретики - только при условии отсутствия гиповолемии. Петлевые диуретики - фуросемид, урегит, буринекс - оказывают сильный и непродолжительный по времени мочегонный эффект и используются в ургентных ситуациях.

Из кортикальных диуретиков предпочтительнее арифон, оказывающий натрийуретический эффект и вызывающий периферическую вазодилятацию без изменения сердечного выброса и числа сердечных сокращений.

Калийсберегающие диуретики снижают давление за счет снижения объема плазмы и внеклеточной жидкости, также может снижаться сердечный выброс.

Дифференцированный подход к назначению гипотензивной терапии предложен А. П. Зильбером и Е. М. Шифманом.

Для быстрого снижения АД или купирования гипертонического криза применяются:

• внутривенное введение дибазола (2-8 мл 1% раствора), магния сульфата 10-20 мл 25% раствора, эуфиллина (10 мл 2,4% раствора);
• внутривенное или внутримышечное введение клофелина (0,5-1 мл 0,01% раствора), ганглиоблокаторов - пентамина до 1 мл 5% раствора дробно;
• хороший и быстрый эффект дает сублингвальное применение порошка, приготовленного из таблеток: клофелина (0,075-0,15 мг), анаприлина (20-40 мг), нифедипина (10-20 мг);
• с седативной целью вводятся сибазон (10 мг), дроперидол (2-4 мл 0,25% раствора), аминазин (до 1 мл 2,5% раствора дробно);
• при очень высоком АД, не поддающемся коррекции указанными средствами, переходят на внутривенное капельное введение перлинганита, нанипрусса или изокета (при их отсутствии возможно применение 1% спиртового раствора нитроглицерина, разведенного на 200 мл физиологического раствора). Введение этих препаратов осуществляют под строгим контролем АД, начиная с минимальной скорости (5-10 капель в минуту), постепенно увеличивая скорость до достижения оптимального уровня АД.

Кроме гипотензивных препаратов в комплекс терапии артериальной гипертензии должны входить препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, курантил). Гепаринотерапия при гипертонической болезни проводится ограниченно (только при АДсист., не превышающем 180 мм рт. ст.), учитывая возможность развития кровоизлияний. С целью подавления синтеза тромбоксана назначается аспирин в малых дозах.

Необходимо отметить, что при гестозе, как правило, выявляется гиповолемия, дефицит ОЦК, обусловленный повышением проницаемости капилляров и выходом жидкости в интерстиций. Напротив, гипертоническая болезнь чаще может сопровождаться нормальным или повышенным уровнем внутрисосудистой жидкости. Поэтому к вопросу коррекции ОЦК надо подходить дифференцированно: в случае гиповолемии, подтвержденной низким уровнем ЦВД, назначаются плазмозамещающие растворы; при высоком ЦВД и сниженном диурезе обосновано назначение диуретиков.

Родоразрешение при доношенной беременности у больных с гипертонической болезнью проводится через естественные родовые пути при I и II стадиях заболевания и возможности хорошей коррекции АД. Целесообразно роды проводить в условиях максимального обезболивания, оптимально - с применением эпидуральной анестезии.

Показаниями к абдоминальному родоразрешению при доношенной беременности у этого контингента больных являются: III стадия гипертонической болезни, некоррегируемая гипертензия (даже при I стадии заболевания), тяжелый гестоз, внутриутробная гипоксия плода, соответствующая акушерская ситуация.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

Беременность в сочетании с гипертонической болезнью встречается в 3-4% случаев («гипер» означает выше или повышение, сверх). У большинства беременных развивается до беременности, но может возникнуть и во время нее.

В последнее время гипертоническая болезнь стала часто отмечаться у молодых людей. Тем не менее увеличение частоты гипертонической болезни отмечается параллельно увеличению возрасту. Так, у женщин старше 30 лет частота гипертонической болезни составляет 3- 4%, старше 35 лет - 5-8%, а старше 40 лет — 13,5%.

Считается, что нормальное артериальное давление равно 110-140 мм. рт. ст. - систолическое (или верхнее); 70-90 мм. рт. ст. - .

О наличии артериальной гипертензии свидетельствует повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст.

При гипертонической болезни отмечают несколько степеней тяжести болезни, от которых зависит прогноз исхода беременности и родов для женщины.

Для I стадии (ее еще называют функциональной) характерна непостоянная гипертензия, то есть повышение артериального давления сменяется периодами нормального давления. Для стадий IIА и IIВ наблюдается стойкое повышение артериального давления, а III стадия гипертонической болезни характеризуется уже поражением органов и тканей (головной мозг, сердце, почки, сосуды).

Только при легкой степени (I степени) гипертонической болезни , когда повышение артериального давления нерезко выражено и непостоянно, при отсутствии изменений в сердце беременность и роды могут протекать нормально. При стойком и значительном повышении артериального давления беременность ухудшает течение гипертонической болезни. У больных с III стадией гипертонической болезни способность к зачатию резко снижена, а если беременность все же наступает, то, как правило, заканчивается выкидышем или внутриутробной гибелью плода.

Могут возникнуть и другие тяжелые осложнения во время беременности. Наиболее тяжелым осложнением является энцефалопатия, которая может привести к кровоизлиянию в мозг (инсульту), коме и даже смерти. Поэтому вынашивание беременности при этой стадии заболевания противопоказано.

У многих больных в начальных стадиях заболевания на 15-16-й неделе беременности артериальное давление снижается (часто до нормальных показателей), что объясняется эндокринными изменениями в организме при беременности, в частности увеличением синтеза прогестерона плацентой, который снижает тонус сосудов. При II-III стадиях такого снижения не отмечается. После 24 недель артериальное давление повышается у всех больных независимо от стадии заболевания. На этом фоне часто присоединяется такое осложнение беременности, как гестоз (32-55%), который имеет неблагоприятное течение.

В связи со спазмом маточно-плацентарных сосудов нарушается доставка к плоду питательных веществ и кислорода, что ведет к кислородному голоданию (гипоксии) и задержке роста плода . Развивается плацентарная недостаточность, возникает угроза прерывания беременности.

В 20-25% случаев ребенок рождается со сниженной массой тела (гипотрофией). Часто происходят преждевременные роды, в 4% может наступить внутриутробная гибель плода.

При планировании беременности и проведении профилактического лечения, а также при своевременном вставании на учет в женскую консультацию и наблюдению за течением беременности терапевтом, постоянном контроле артериального давления и своевременной профилактике и лечении осложнений беременности можно добиться значительного снижения неблагоприятного исхода беременности и родов.

Все следует принимать только по назначению врача , поскольку многие из снижающих давление препаратов противопоказаны при беременности и могут неблагоприятно воздействовать на организм ребенка.

Из нелекарственных средств при повышенном давлении помогает свекольный сок с медом, смеси овощных соков, которые оказывают благоприятное действие на артериальное давление, а также пополняют организм во время беременности необходимыми витаминами и минералами. Кроме того, свекольный и другие овощные соки помогают при запорах, так часто встречающихся при беременности.

Как и при , при гипертонической болезни следует ограничить потребление жидкости до 1 литра, а соли до 1-3 г в сутки.

Гипертония — повышенное давление у беременных