Бой за плацдарм Бурлит, кипит, седой Днепр. Сколько бомб и снарядов брошено и упало в него, сколько самолетов свалилось! И немецких, и наших. На той, на правой, его стороне небольшой - два на два километра - плацдарм Бородаевка. Там наши войска, вернее, горстка людей. Но

Плацдарм

Приведен анализ данных литературы об особенностях строения и патологии плаценты при беременности двойней. При двуплодной беременности по сравнению с одноплодной чаще развиваются акушерские и перинатальные осложнения. Наиболее высокий риск осложнений (дискордантный рост плодов, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода) характерен для монохориальной моноамниотической двойни. Указана роль сосудистых анастомозов плаценты в развитии фето-фетального трансфузионного синдрома и синдрома анемии-полицитемии. Дополнительным фактором риска считаются особенности прикрепления пуповин к плаценте. Отмечено, что важным, а в ряде случаев ведущим звеном патогенеза и танатогенеза является патология плаценты, включающая в себя вид хориальности, развитие сосудистых анастомозов, повреждение ворсинкового дерева. Непременным этапом выяснения причин развития осложнений беременности и гибели плода является комплексный морфологический анализ структур плаценты.

плацента

хориальность

сосудистые анастомозы

фето-фетальный трансфузионный синдром

прикрепление пуповины

1. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод /А.П. Милованов. – М.: Медицина, 1999. – 448 c.

2. Щеголев А.И., Туманова У.Н., Фролова О.Г. Региональные особенности мертворождаемости в Российской Федерации / А.И. Щеголев, У.Н. Туманова, О.Г. Фролова // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики в региональных бюро судебно-медицинской экспертизы на современном этапе. – Рязань, 2013. – С. 163-169.

3. Redline R.W. The clinical implications of placental diagnoses // Seminars in perinatology. – 2015. – V.39. – P.2-8.

4. Chauhan S., Scardo J., Hayes E., Abuhamad A., Berghella V. Twins: prevalence, problems, and preterm births // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2010. – V.203. – P.305-315.

6. Сичинава Л.Г., Калашников С.А., Панина О.Б. и др. Монохориальная двойня: особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы // Акушерство и гинекология. – 2003. – № 2. – С. 17-20.

7. Steenhaut P., Hubinont C. Perinatal mortality in multiple pregnancy // Perinatal mortality / Eds. O.C. Ezechi, K.O. Pettersson. Croatia: In Tech Europe, 2015. – P. 73-100.

8. Nikkels P.G.J., Hack K.E.A., van Gemert M.J.C. Pathology of twin placentas with special attention to monochorionic twin placentas // J. Clin. Pathol. – 2008. – V.61. – P.1247-1253.

9. Костюков К.В., Гладкова К.А. Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома, синдрома анемии-полицитемии при монохориальной многоплодной беременности / К.В. Костюков, К.А. Гладкова // Акушерство и гинекология. – 2016. – № 1. – С. 10-15.

10. Lewi L., Deprest J., Hecher K. The vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and their clinical consequences // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2013. – V.208. – P.19-30.

11. Айламазян Э.К., Павлова Н.Г., Шелаева Е.В., Беженарь В.Ф. Синдром обратной артериальной перфузии при многоплодии: обзор литературы и собственный опыт диагностики и фетальной хирургии // Пренатальная диагностика. – 2012. – № 2. – С. 178-184.

12. Туманова У.Н., Федосеева В.К., Ляпин В.М. и др. Плод-акардиус: посмертная компьютерная и магнитно-резонансная томография // Диагностическая и интервенционная радиология. – 2016. – № 2. – С. 23-30.

13. Fisk N.M., Duncombe G.J., Sullivan M.H. The basic and clinical science of twin-twin transfusion syndrome // Placenta. – 2009. – V.30. – P.379-390.

14. De Paepe M.E., Shapiro S., Greco D. et al. Placental markers of twin-to-twin transfusion syndrome in diamniotic-monochorionic twins: A morphometric analysis of deep artery-to-vein anastomoses // Placenta. – 2010. – V.31. – P.269-276.

15. Bleker O.P., Breur W., Huidekoper B.L. A study of birth weight, placental weight and mortality of twins as compared to singletons // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 1979. – V.86. – P.111-118.

16. Pinar H., Sung C.J., Oyer C.E., Singer D.B. Reference values for singleton and twin placental weight // Pediatr. Pathol. Lab. Med. – 1996. – V.16. – P.901-907.

17. Souza M.A., Brizot M.L., Biancolin S.E. et al. Placental weight and birth weight to placental weight ratio in monochorionic and dichorionic growth-restricted and non-growth-restricted twins // Clinics. – 2017. – V.72. – P.265-271.

18. Victoria A., Mora G., Arias F. Perinatal Outcome, Placental Pathology, and Severity of Discord-ance in Monochorionic and Dichorionic Twins // Obstet. Gynecol. – 2001. – V. 97. – P.310-315.

19. Шелаева Е.В., Прохорова В.С., Аржанова О.Н. и др. Переплетение пуповин при монохориальной моноамниотической двойне // Журнал акушерства и женских болезней. – 2016. – № 3. – С. 75-78.

20. Хасанов А.А., Галимова И.Р., Евграфов О.Ю. и др. К вопросу о ведении пациенток с монохориальной моноамниотической двойней при переплетении пуповин /А.А. Хасанов [и др.] // Практическая медицина. – 2013. – № 1-2. – С. 167-169.

21. Kuwata T., Matsubara S., Suzuki M. 3D Color Doppler of monoamniotic twin cord entanglement // Arch. Gynecol. Obstet. – 2010. – V.281. – P. 973-974.

22. Zhao D.P., Peeters S.H., Middeldorp J.M. et al. Monochorionic placentas with proximate umbilical cord insertions: definition, prevalence and angio-architecture // Placenta. – 2015. – V.36. – P.221-225.

23. Kent E.M., Breathnach F.M., Gillan J.E. et al. Placental pathology, birthweight discordance, and growth restriction in twin pregnancy: results of the ESPRiT Study // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2012. – V.207. – P.220 (e1-e5).

24. Bang H., Bae G.E., Park H.Y. et al. Chronic Placental Inflammation in Twin Pregnancies // J. Pathol. Transl. Med. – 2015. – V. 49. – P.489-496.

25. Низяева Н.В., Волкова Ю.С., Муллабаева С.М. и др. Методические основы изучения ткани плаценты и оптимизация режимов предподготовки материала /Н.В. Низяева [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2014. – № 8. – С. 10-18.

26. Щеголев А.И. Современная морфологическая классификация повреждений плаценты /А.И. Щеголев // Акушерство и гинекология. – 2016. – № 4. – С. 16-23.

27. Chan M.P., Hecht J.L., Kane S.E. Incidence and clinicopathologic correlation of fetal vessel thrombosis in mono- and dichorionic twin placentas // J. Perinatol. – 2010. – V.30. – P.660-664.

28. Дубова Е.А., Павлов К.А., Ляпин В.М. и др. Фактор роста эндотелия сосудов и его рецепторы в ворсинах плаценты беременных с преэклампсией /Е.А. Дубова [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2012. – № 12. – C. 761-765.

29. Seki H. Balance of antiangiogenic and angiogenic factors in the context of the etiology of preeclampsia // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. – 2014. – V.93. – P.959-964.

30. Faupel-Badger J.M., Mcelrath T.F., Lauria M. et al. Maternal Circulating Angiogenic Factors in Twin and Singleton Pregnancies // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2015. – V.212. – P.636.

31. Sibai B.M., Hauth J., Caritis S. et al. Hypertensive disorders in twin versus singleton gestations. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2000. – V.182. – P.938-942.

32. Weis M.A., Harper L.M., Roehl K.A. et al. Natural history of placenta previa in twins // Obstet. Gynecol. – 2012. – V. 120. – P.753-758.

Плацента играет исключительно важную роль в регуляции взаимодействий между матерью и плодом во время беременности. Нарушения ее структуры и функции лежат в основе развития различных осложнений беременности и родов, а также могут быть причиной как мертворождения, так и гибели матери . При этом двуплодная беременность по сравнению с одноплодной характеризуется большей частотой развития преэклампсии, задержки роста плода, дородовых кровотечений, преждевременных родов, мертворождения . По данным D.M. Sherer , перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодной беременности в 3-7 раз выше по сравнению с одноплодной беременностью в связи с более высокой частотой дородовых осложнений, маточно-плацентарной недостаточностью и преждевременностью родов. Более того, беременность монохориальной двойней характеризуется более высоким риском перинатальных осложнений по сравнению с дихориальной: частота ранних преждевременных родов выше в 2 раза, интранатальной гибели плодов - в 6 раз . При этом большинство осложнений при двуплодной беременности прямо или косвенно связано с поражениями плаценты или пуповины .

Целью данной работы явился анализ данных литературы об особенностях строения и патологии плаценты при беременности двойней.

Говоря о двуплодной беременности, прежде всего, следует остановиться на значении зиготности и хориальности. Зигота представляет собой диплоидную (содержащую двойной набор хромосом) клетку, образующуюся в результате слияния сперматозоида с яйцеклеткой. В начале эмбриогенеза она может разделиться на две одинаковые структуры, каждая из которых будет развиваться самостоятельно, и соответственно речь будет идти о монозиготной (однояйцевой) двойне. Монозиготные близнецы всегда одного пола и имеют одинаковые генотипы, хотя могут отличаться по фенотипическим признакам. Дизиготные близнецы формируются в результате оплодотворения двух яйцеклеток. Они имеют различный генотип, поэтому могут быть разнополыми и с разным фенотипом. Соответственно монозиготные двойни составляют порядка 30 %, а дизиготные - около 70 % . К сожалению, в пренатальном периоде исследование зиготности затруднено, поэтому важным моментом для оценки прогноза беременности является определение хориальности.

Хориальность зависит от наличия и особенностей строения межплодной перегородки. Двузиготная двойня характеризуется наличием двух плацент и четырехслойной перегородки (два амниона и два хориона), то есть речь идет о дихориальности. В случае монозиготной двойни хориальность зависит от времени разделения зиготы. Если разделение зиготы произошло в первые 3 суток с момента оплодотворения (до формирования внутреннего клеточного слоя и изменения клеток наружного слоя яйцеклетки), то каждый из плодов будет окружен двумя плодными оболочками и иметь отдельную плаценту. Соответственно речь будет идти о дихориальной диамниотической двойне с формированием двух плацент или одной плаценты в результате их слияния.

При разделении яйцеклетки через 4-9 суток (после формирования внутреннего клеточного слоя и закладки хориона, но отсутствии закладок амниотических оболочек) у плодов будут отдельные амниотические оболочки и общий хорион (плацента). Следовательно, речь идет о монохориальной диамниотической двойне, где каждый из плодов будет окружен собственной амниотической оболочкой при наличии общей плаценты, межплодная оболочка будет представлена двумя слоями амниона, а единственная хорионическая оболочка покрывать их только снаружи. Более позднее разделение (после закладки амниотических оболочек) приводит к развитию монохориальной моноамниотической двойни. Частота ее составляет всего 1 % среди всех монозиготных двоен. Среди монозиготных двоен монохориальные составляют порядка двух третей . Вышеприведенные варианты хориальности определяют различную частоту развития осложнений беременности и плода. Так, средние значения перинатальной смертности при монохориальной двойне составляют порядка 11 %, а при дихориальной двойне - только 5 % .

Специфическими осложнениями и поражениями плаценты при двойне считается развитие межсосудистых анастомозов и диссоциированный (дискордантный) рост плодов. В монохориальной плаценте различают три вида таких анастомозов: артерио-артериальные, артерио-венозные и вено-венозные . Артерио-артериальные анастомозы расположены поверхностно и встречаются в 95 % наблюдений монохориальных плацент . При этом частота их составляла 37 % в наблюдениях фето-фетального трасфузионного синдрома и 91 % в случаях его отсутствия (p<0,001). Наличие таких анастомозов при фето-фетальном трансфузионном синдроме сочетается с более лучшими показателями выживаемости. Меньшая частота выявления и диаметр анастомозирующих сосудов отмечаются и при синдроме анемии-полицитемии. На основании подобных особенностей ряд авторов считает, что развитие таких артерио-артериальных анастомозов является компенсаторным процессом. Хотя, по мнению других , функционирование преимущественно артерио-артериальных шунтов играет существенную роль в патогенезе акардиальной двойни. В таких случаях один из плодов (плод-реципиент), имеющий существенные аномалии развития, включая акардию, всю свою кровь получает из артерии пуповины нормально развитого плода двойни (плода-помпы) .

Артерио-венозные анастомозы также отмечаются в 95 % наблюдений монохориальных плацент, но локализуются в глубине плаценты. Считается , что именно наличие таких артерио-венозных анастомозов лежит в основе развития большинства осложнений при монохориальной двойне, включая фето-фетальный трансфузионный синдром, синдром анемии-полицитемии и диссоциированный (дискордантный) рост плодов.

Вено-венозные анастомозы располагаются поверхностно и встречаются примерно в 25 % монохориальных двоен. Наличие вено-венозных анастомозов при монохориальной плаценте увеличивает в 2 раза риск развития фето-фетального трансфузионного синдрома . Необходимо добавить, что при монохориальной моноамниотической плаценте по сравнению с монохориальной диамниотической плацентой отмечается большее количество артерио-артериальных анастомозов, меньшее количество артерио-венозных и практическое и почти такое же число вено-венозных анастомозов .

О диссоциированном росте плодов говорят, когда разница в массах новорожденных при рождении составляет более 25 %. Такие изменения наблюдаются примерно в 10-15 % наблюдений дихориальной и монохориальной двойни . Селективная задержка роста одного из плодов при двойне определяется, если его масса менее 10 перцентили. Такая задержка роста плода в отсутствии фето-фетального трасфузионного синдрома встречается в 12-36 % наблюдений монохориальной двойни и в 7-18 % случаев дихориальной двойни . Основными причинами развития дискордантных плодов являются нарушения их кровоснабжения, обусловленные сосудистыми анастомозами, и различия в объемах плацентарной ткани, приводящие к неравномерному обмену веществ и крови.

При этом масса плаценты при двойне, как правило, меньше, чем удвоенная масса плаценты при одноплодной беременности . Так, в случае рождения на сроке 40 недель гестации средняя масса плаценты при одноплодной беременности составила 537 г, а при двуплодной - 879 г . Увеличение массы плаценты в случае двуплодной беременности характеризуется более интенсивным ее возрастанием между 24 и 36 неделями с достижением плато после 37 недель. При двуплодной беременности отмечается равномерное увеличение массы плаценты на протяжении всей беременности .

В свою очередь масса плаценты зависит от вида хориальности и наличия селективной задержки роста одного из плодов. В результате сравнительного анализа 219 наблюдений дихориальной двойни 105 случаев монохориальной двойни M.A. Souza с соавт. установили, что масса плацент при дихориальной двойне значимо больше, чем при монохориальной (730,33±186,39 г против 645,94±133,02 г, p<0,001). В случае развития селективной задержки роста плода средняя масса плаценты была значимо меньше таковой, где отсутствовала диссоциация развития: 665 г против 627,5 г (p=0,02) при монохориальной двойне и 765 г против 620 г (p<0,001) при дихориальной двойне. При изучении монохориальных диамниотических двоен с наличием диссоциированного роста (36 наблюдений) или его отсутствием (180 наблюдений) средняя масса плаценты составила 650±213 г в первом и 719±199 г во втором случае (p=0,06) .

Следует также учитывать, что согласно данным A. Victoria с соавт. , выраженность различий в массах плаценты при двойне зависит от вида хориальности и сочетается со степенью дискодантности развития плодов (табл. 1). Так, масса плаценты меньшего плода с выраженной степенью дискордантного роста при дихориальной двойне была значимо меньше веса аналогичных плодов с умеренной и легкой степенью дискордантности. При этом в группе выраженного дискордантного роста средняя масса плаценты меньшего плода была значимо меньше веса большего плода (p<0,01). Общая масса плаценты при монохориальной двойне с выраженным дискордантным ростом была значимо меньще по сравнению с массой плаценты в наблюдениях умеренной выраженности степени дискордантности (p<0,01).

Таблица 1

Масса плацент при дихориальной и монохориальной двойне в зависимости от степени дискордантности плодов (M±SD)

Ряд осложнений беременности может быть обусловлен изменениями и пуповины. В случае монохориальной моноамниотической двойни следует сказать о перекручивании (переплетении) пуповин . Частота перекручивания петель пуповин достигает 74-95 %. В свою очередь, перекручивание пуповин может привести к их компрессии и, как следствие, к развитию гипоксии и внутриутробной гибели плода. Действительно, частота антенатальной гибели обоих плодов вследствие компрессии сосудов пуповины колеблется от 8 до 42 %. При родах через естественные родовые пути риск компрессии перекрученных пуповин существенно возрастает и соответственно увеличивается частота гибели плодов также. По мнению А.А. Хасанова с соавт. , выявление перекрученных пуповин при монохориальной моноамниотической двойне является показанием для родоразрешения путем кесарева сечения.

Вместе с тем перекручивание пуповин было также описано после спонтанного или ятрогенного повреждения межплодной оболочки при монохориальной диамниотической и дихориальной диамниотической двойне. Учитывая подобные обстоятельства, большинство и исследователей рекомендуют проводить регулярное ультразвуковое исследование в 2D и 3D режимах, а также цветовое допплеровское картирование во всех случаях двуплодной беременности. В то же время на основании проведенного систематического анализа установлено, что при перекручивании пуповин выживаемость составляет 88,6 % и пренатальное ультразвуковое исследование не способствует улучшению результатов .

Дополнительным фактором риска служат особенности прикрепления пуповин к плаценте, в частности, расстояние между местами прикрепления в случае монохориальной двойни . Критическим расстоянием считается расстояние равное 3,3-4 см, что составляет менее 5 перцентили в наблюдениях монохориальной двойни. Подобные изменения значительно чаще встречаются при монохориальной моноамниотической двойне по сравнению с монохориальной диамниотической двойней: 53 % наблюдений против 3 %. При анализе особенностей строения плацент при монохориальной диамниотической двойне установлено, что оболочечное прикрепление пуповин к плаценте значимо чаще встречалось в наблюдениях с диссоциированным ростом плодов по сравнению со случаями, где его не было (22 % против 8 %, p<0,001) . Частота краевого прикрепления пуповин статистически не отличалась (21 % против 23 %). Можно добавить, что оболочечное прикрепление одной или обеих пуповин к монохориальной плаценте сопровождается снижением пуповино-плацентарного кровотока, что повышает риск развития тромбоза и фето-фетального трасфузионного синдрома.

Примечательно, что уменьшение расстояния между местами прикрепления пуповин к монохориальной плаценте сочетается с большей частотой развития артерио-артериальных и вено-венозных анастомозов . При этом в случаях выраженного фето-фетального синдрома малое расстояние между местами прикрепления пуповин нередко является противопоказанием для проведения лазерной коагуляции сосудов из-за технических трудностей и невозможности коагуляции всех анастомозов .

По данным A. Victoria с соавт. , частота патологических изменений пуповины (оболочечное прикрепление к плаценте и единственная пуповинная артерия) зависела от степени дискодантности развития плодов (табл. 2). Более высокая частота оболочечного прикрепления и пуповин с единственной артерией отмечалась в плаценте меньшего плода с выраженной степенью дискордантного роста как при монохориальной, так и дихориальной двойни.

Несомненно, что вышеописанные изменения находят свое отражение и при гистологическом изучении препаратов плаценты. Так, при микроскопическом исследовании монохориальной плаценты по сравнению с дихориальной отмечалась более высокая частота выявления инфарктов (18,7 % против 8,3 %, p=0,0001), периворсинковых отложений фибрина (17,6 % против 10,7 %, p=0,6), нарушений созревания ворсин (29,1 % против 14,3 %, p=0,0001) и ретроплацентарной гематомы (9,3 % против 5,0 %, p=0,03) . По другим данным , в наблюдениях монохориальной плаценты по сравнению с дихориальной реже встречались отложения фибрина (2,9 % против 5,9 %, p=0,28), внутриплацентарные гематомы (9,5 % против 11,4 %, p=0,70). При этом чаще отмечались признаки хорангиоза (16,2 % против 7,8 %, p=0,03), незрелости ворсинкового дерева (6,7 % против 2,7 %, p=0,12) .

Таблица 2

Патология пуповины при дихориальной и монохориальной двойне в зависимости от степени дискордантности плодов (количество и %)

Согласно данным литературы , в плацентах при двуплодной беременности по сравнению с одноплодной значимо чаще выявляются признаки так называемого неба-зального виллита неизвестной этиологии. В то же время в наблюдениях преждевременных родов хронический хориамнионит отмечался существенно реже при двойне, чем при одном плоде (9,6 % против 14,8 %, p<0,05). Хронический децидуит чаще встречался в дихо-риальных диамниотических разделенных плацентах, чем при одной (16,9 % против 9,7 %, p<0,05).

Выяснение истинной частоты повреждений плаценты и их роли в развитии осложнений беременности и плода возможно, на наш взгляд, только путем применения унифицированной методики изучения плаценты, включающей анализ анастомозов, взятие образцов и трактовку выявленных изменений .

К сожалению, при монохориальной двойне по сравнению с дихориальной чаще развивается тромбоз сосудов. Наиболее часто тромбоз сосудов плода при монохориальной двойне встречался в наблюдениях задержки роста плода, а в случаях дихориальной двойни - при гипертензивных расстройствах у беременной. Одной из причин более частого выявления тромбов и инфарктов в плацентах при дихориальной двойне по сравнению с одноплодной беременностью считается бóльшая частота развития преэклампсии . По мнению M.P. Chan с соавт. , тромбоз сосудов плаценты развивается вследствие нарушений плацентации, а не является причиной развития преэклампсии.

Действительно, с одной стороны, одним из звеньев патогенеза преэклампсии считается нарушение секреции проангиогенных и противоангиогенных факторов клетками плаценты . С другой стороны, в сыворотке крови у беременных двойней по сравнению с беременными одним плодом выявлен более высокий уровень растворимых эндоглина и рецептора фактора роста эндотелия сосудов (sFlt-1) . Поэтому закономерно, что течение двуплодной беременности в 2-3 раза чаще осложняется развитием преэклампсии . По данным M.A. Weis с соавт. , частота развития преэклампсии также была значимо выше при двуплодной беременности (20,1 %, 437 из 2194 наблюдений) по сравнению с беременными одним плодом (7,9 %, 5072 из 65701 наблюдений).

Таким образом, согласно данным представленных работ, при двуплодной беременности по сравнению с одноплодной чаще развиваются акушерские и перинатальные осложнения. Наиболее высокий риск осложнений (дискордантный рост плодов, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода) характерен для монохориальной двойни по сравнению с дихориальной. Важным или даже ведущим звеном патогенеза и танатогенеза является патология плаценты, включающая в себя вид хориальности, развитие сосудистых анастомозов, повреждение ворсинкового дерева. Непременным этапом выяснения причин развития осложнений и гибели плода является комплексный морфологический анализ структур плаценты.

Библиографическая ссылка

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Плацента двойная (placenta duplex)

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Плацента двойная" в других словарях:

- (placenta duplex) см. Плацента двудолевая … Большой медицинский словарь

Большой медицинский словарь

- (placenta bilobata, placenta bipartiata; син.: плацента двойная, плацента двухдисковая, плацента двухдольчатая) вариант строения плаценты, при которой она состоит из двух отдельных частей примерно одинаковой величины, соединенных непостоянными… … Медицинская энциклопедия

- (Primates), отряд млекопитающих, который включает человека, человекообразных и других обезьян, а также полуобезьян. Возможно, к нему следует отнести и тупай из Юго Восточной Азии. Название приматы, означающее первые, лидирующие, дано отряду… … Энциклопедия Кольера

- (Mammalia) высший класс позвоночных животных. Основные их признаки следующие: тело покрыто волосами; обе пары конечностей служат по большей части как ноги; череп сочленен с позвоночником двумя затылочными бугорками; нижняя челюсть сочленяется… … Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

- (uterus, metria) особый отдел половых протоков у самок животных и у женщин; представляет собой расширенную часть Яйцевода. М. имеет мощную мышечную стенку и хорошо снабжается кровью. Матка у животных. М. имеется у круглых червей … Большая советская энциклопедия

Или лемуры в широком смысле (Ргоsimiае) отряд млекопитающих, характеризующийся следующими признаками: все тело покрыто густой и длинной шерстью, за исключением конца носа; большие глазничные впадины окружены полным костным кольцом, сообщаясь… … Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

Или лемуры в широком смысле (Prosimiae) отряд млекопитающих, характеризующийся следующими признаками: все тело покрыто густой и длинной шерстью, за исключением конца носа; большие глазничные впадины окружены полным костным кольцом, сообщаясь… … Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

Профессор Уильям Крукс и материализованный фантом «Кэти Кинг». Медиум Флоренс Кук лежит на полу. Фотоснимок 1874 года Материализация в оккультизме, парапсихологии и спиритуализме феномен, характеризующийся возн … Википедия

Или лемуры в широком смысле (Prosimiae) отрядмлекопитающих, характеризующийся следующими признаками: все тело покрытогустой и длинной шерстью, за исключением конца носа; большие глазничныевпадины окружены полным костным кольцом, сообщаясь только… … Энциклопедия Брокгауза и Ефрона

К концу четвертого месяца беременности плацента приобретает свою окончательную форму и толщину, однако продолжает увеличиваться по площади и в третьем триместре. Вид плаценты и подлежащего миометрия при ультразвуковом исследовании, как уже описывалось выше, могут изменяться вследствие сокращений матки.

Также форма плаценты может меняться в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря, особенно этот эффект бывает заметен во втором триместре беременности. Наполненный мочевой пузырь оказывает давление на миометрий нижнего сегмента передней стенки матки, прижимая его к задней стенке, что искусственно удлиняет шейку матки.
В связи с этим может оказаться необходимым повторение ультразвукового исследования после опорожнения мочевого пузыря, чтобы исключить диагноз предлежания плаценты.

В 8% случаев могут обнаруживаться добавочные дольки плаценты (placenta succenturata). Они представляют собой отдельно лежащие участки плацентарной ткани, которые соединяются с основной плацентой сосудами, проходящими между оболочками.

Весьма важным является установление диагноза добавочных долек плаценты до родов, поскольку при их наличии может возникнуть ряд осложнений. Добавочная долька может задержаться в полости матки, что приведет к возникновению кровотечения в послеродовом периоде. Кроме того, предлежание добавочной дольки или питающих ее сосудов, которые могут повреждаться, приводит к угрожающему кровотечению из плодовых сосудов.

Пленчатая плацента и плацента при заболеваниях

Из других аномалий развития плаценты клиническое значение имеет формирование аномально тонкой плаценты (пленчатой плаценты, placenta membranacea) и различных, связанных с этим состоянием вариантов ее формы, в частности кольцевидной плаценты. Оба вида данной патологии сопровождаются возникновением кровотечений во время беременности и после родов.

Они формируются в результате нарушения процессов регресса ворсин в области формирования гладкого хориона в первом триместре беременности, в связи с чем ворсинчатый хорион начинает покрывать большую или даже почти всю поверхность плодного яйца.

Диагноз пленчатой плаценты при ультразвуковом исследовании устанавливается в случае, если обнаруживается, что плацентарная ткань практически полностью покрывает внутреннюю поверхность полости матки.

Плацента способна терять до 30% своей площади, продолжая сохранять свою функцию по жизнеобеспечению плода. Однако сосудистые нарушения у матери могут вызывать в плаценте ответную реакцию на гипоксию, которая возникает в результате снижения маточно-плацентарного кровобращения.

Считается, что именно нарушение маточно-плацентарной циркуляции играет основную роль в формировании синдрома задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП). До появления в акушерской практике допплерографических методов исследования не существовало неинвазивных методов исследования кровотока у беременных. По мере накопления данных стало очевидно, что допплерография является наиболее предпочтительным инструментальным методом, который обеспечивает получение полезной информации в отношении выявления и определения способов лечения в некоторых случаях ЗВРП.

Одними из постоянно регистрируемых нарушений при таких заболеваниях беременных, как резус-сенсибилизация, сахарный диабет, анемия и гестоз, являются изменения в размерах плаценты. Визуальной оценки бывает вполне достаточно, чтобы сделать вывод об Увеличении или уменьшении размеров плаценты.

При возникновении гемолитической болезни плода плацента может значительно увеличиваться. Это является следствием как отека ворсин, так и процессов гиперплазии ворсин. Выраженность отека ворсин может варьировать в различных областях в пределах одной и той же плаценты. При эхографическом обследовании в этих случаях будет выявляться увеличенная плацента, структура которой будет аналогична нормальной.

Нередко могут обнаруживаться кисты перегородок, которые формируются в связи с механической обструкцией путей венозного оттока от области перегородки отечными ворсинами.

При сахарном диабете у матери плацента также часто увеличивается за счет отека, а в ее структуре нередко визуализируются кисты перегородок. У пациенток с тяжелыми формами анемии отмечается тенденция к увеличению плаценты, однако в этих случаях ее морфологическая структура сохраняется нормальной.

У беременных, страдающих гестозом , имеется тенденция к незначительному уменьшению размеров плаценты без изменения морфологического строения. У таких пациенток отмечается высокая частота выявления инфарктов плаценты, которая варьирует от 33% при средней до 60% при тяжелой степени выраженности гестоза. Кроме того, при гестозе повышается частота возникновения ретроплацентарных гематом, которые, несомненно, вносят свой вклад в увеличение частоты случаев инфарктов плаценты у этих больных. Маленькие размеры плаценты также обнаруживаются при хромосомных аномалиях плода, тяжелых формах сахарного диабета у матери и при хронической инфекции.

Детское место - это "домик" для малыша почти на весь период внутриутробного развития - "домик" в животе у мамы. Детское место начинает расти и развиваться с момента формирования плаценты, т.е с того момента, когда оплодотворенное яйцо прошло по маточной трубе, вышло в полость матки и прикрепилось к ворсинкам на внутренней поверхности матки. Именно в этом месте начинает развиваться плацента и вместе с ней все детское место. Пока "домик" строится, зародыш питается содержимым желточного мешочка. Через некоторое время детское место становится полноценным органом, который обеспечивает всем необходимым развивающегося малыша вплоть до рождения.

Детское место состоит из:

• плаценты,
• плодного пузыря (плодные оболочки),
• пуповины,
• амниотической жидкости (околоплодные воды).

К моменту родов плацента - это орган сине-красного цвета, округлый, по качеству напоминающий мясо, диаметром около 15-20 см, толщиной 3 см и составляющий примерно 1/6 веса ребенка.

(Обращаю ваше внимание: плацента должна быть достаточно большой по весу относительно к весу новорожденного. Если взвесить ребенка, потом взвесить плаценту, а затем разделить вес плаценты на вес новорожденного, то желательно получить цифру 0,14 или больше. Коэффициент равный этому числу или больше свидетельствует, что ребенок здоров и каких-то экстренных исследований по вопросам его здоровья проводить не следует. - Т.С.)

Плацента состоит из ткани, образованной организмами матери и ребенка. При многоплодной беременности возможно наличие более чем одной плаценты, в зависимости от того, сколько оплодотворенных яйцеклеток было введено в матку.

Плацента имеет две поверхности:

• материнская поверхность – неровная, красноватого цвета, напоминающая мясо, сторона, прикрепленная на протяжении беременности к стенке матки;
• эмбриональная поверхность – покрытая мембраной, белого цвета, гладкая и глянцевая. Мембранный слой на самом деле состоит из двух оболочек, хориона (наружная оболочка) и амниона (амниотическая оболочка), которые переходят во внешний край плаценты и формируют плодный пузырь, окружающий ребенка и удерживающий амниотическую жидкость. В этой части плаценты берет свое начало пуповина (пупочный канатик).

Находясь в пузыре, ребенок не дышит и не переваривает пищу. За него это делает плацента. Кровь малыша формируется в нем самом и не смешивается с кровью матери.

Кровь ребенка прокачивается по его организму сердечной мышцей. Поскольку кровь необходимо обогащать кислородом и питательными веществами, они доставляются в плаценту через артерии пуповины. Эти артерии покрывают поверхность плаценты и разделяются на более мелкие кровеносные сосуды, которые заканчиваются так называемыми ворсинами хориона, которые в свою очередь фильтруют питательные вещества и кислород, поступающий из крови матери, и передают их в кровь малыша. Плацента является для него пищеварительной, дыхательной и выделительной системами. Углекислый газ и другие продукты жизнедеятельности выделяются из крови малыша в кровь матери через плаценту, а новая, обогащенная кислородом кровь, возвращается к нему по пуповине. Другие вещества, такие как лекарства, вирусы и антитела, также могут пересекать границы оболочек, которые отделяют кровь матери от крови малыша. Именно поэтому беременная женщина должна с большой осторожностью относиться к принятию каких-либо лекарственных препаратов.

Виды плаценты

Плацента с одной или более маленькими долями

Большинство плацент имеют вид, как показано на изображении. (Изображение размещу позже - Т.С.) Иногда плацента может иметь маленькие доли, отделенные от основного тела и прикрепленные к главной плаценте кровеносными сосудами. Опасность такого вида плаценты состоит в том, что маленькая доля может очень легко отделиться от основного тела и остаться в матке после того, как другая часть была рождена. Это может стать причиной послеродового кровотечения и инфицирования. Если вы увидите разрыв или повреждение кровеносных сосудов на краю плаценты или на оболочках, то, скорее всего, вы имеете дело с таким видом плаценты, и тогда необходимо принять меры по полной очистке матки.

(За 25 лет я не встречала таких плацент. Вероятно, это очень редкий случай. Всего 3 случая мне встречались, когда было подозрение, что небольшой кусочек дольки плаценты отсутствует. И 2 из них подтвердились. Более подробно о причинах возможных проблем с рождением плаценты и немедекаментозными методами решения этих проблем я рассказываю на своем курсе по подготовке к естественным родам. - Т.С.)

Двойная плацента

Это плацента, разделенная на две основные доли. Такое встречается довольно редко. Чтобы определить этот вид, проведите осмотр вышеописанным способом, то есть проверьте оболочки на целостность.
Существует еще несколько нетипичных разновидностей плаценты, которые не представляют трудностей при родах.

Пуповина

Пуповина соединяет плаценту с малышом. Она заполнена бело-серым желеобразным веществом, которое защищает пупочную вену и две пупочные артерии от пережатия. Обычно пуповина бывает длиной около 50 см и 2 см толщиной.

В некоторых случаях артерия в пуповине только одна вместо двух, и кровеносных сосудов в итоге два вместо трех. Такие случаи составляют приблизительно 1%, и около 15% из них связанны с наследственными нарушениями у малыша.

Дефекты пуповины

Пуповина может быть очень короткой, очень длинной, очень толстой или тонкой. Короткая пуповина может привести к возникновению проблем, но к счастью это случается очень редко.

(За то при короткой пуповине очень сложно запутаться малышу. - Т.С.)

При слишком длинной пуповине есть большая вероятность возникновения узлов, выпадения или обвития вокруг шеи или конечностей малыша.

(Но при этом хватает длины пуповины, чтобы она не помешала родиться малышу, тогда не составляет труда снять любое обвитие, особенно, если малыш рождается в воду. Выпадение пуповины часто случается после такого акушерского вмешательства как прокол околоплодного пузыря. В моей практике небыло ни одного случая выпадения пуповины. - Т.С.)

Оболочки

Существует две оболочки плода: амнион, внутренняя более плотная оболочка, которая выделяет амниотическую жидкость; и хорион, внешняя оболочка, которая очерчивает полость матки и переходит в края плаценты. Обе оболочки расположены рядом и могут быть легко отделены друг от друга.

Амниотическая жидкость

Количество амниотической жидкости обычно варьируется от одного до полутора литров к началу родов. Эта жидкость вырабатывается внутренней оболочкой плодного пузыря, амнионом. Она является прекрасным поглотителем ударов, позволяет ребенку свободно двигаться, помогает ему поддерживать температуру тела и предохраняет кожу малыша от прилипания к оболочкам.

(Хочу акцентировать ваше внимание на том, что амниотическая жидкость не что-то постоянное в своем количестве. В течении внутриутробного развития она увеличивается от капельки до 1-1,5 литров к концу беременности. И преждевременное отхождение вод в последние 2-3 месяца беременности в небольших количествах - 50-150 мл - не являются опасными. Важно понимать, что нужно срочно прекратить активную жизнедеятельность во внешнем пространстве и войти в состояние "сохранения беременности". При небольшом отхождении вод не должно появляться потягивающих ощущений внизу живота, головных болей, температуры и прочих симптомов ухудшения самочувствия. В этом случае в течение суток количество околоплодных вод восстановится благодаря внутренним оболочкам плодного пузыря - амниону. И беременность закончится в срок. В этом случае хорошо помогают релаксационные ванны с температурой воды 35-36 о С. Ванны во время беременности вообще очень полезны, если они комфортной температуры, но не выше 36 о С. - Т.С.)

Айна Мэй Гаскин "Духовное акушерство", перевод текста Марии Ворониной.

Еще читайте