Наблюдение за беременной в женской консультации. Профилактика гестоза. Ведение беременности: осмотры и анализы на разных сроках Частота посещений женской консультации при беременности

Беременность - очень ответственный период в жизни женщины. Развитие плода должно находиться под постоянным врачебным контролем. Что-то в состоянии отследить и сама будущая мама, но другие симптомы неблагополучия могут быть замечены и инструментально оценены лишь при профессиональном обследовании. Женщина должна знать график профилактических осмотров у разных специалистов и строго его придерживаться. Пренебрежение этим правилом опасно для малыша - об этом нужно помнить всем ожидающим появления на свет младенца.

Первые 20 недель

Уже при появлении первых признаков наступления беременности, даже если женщина самостоятельно провела тест, посещение женской консультации необходимо. Главная задача врачебного наблюдения во время беременности: с первых недель определить вероятные осложнения развития плода и возможные хронические болезни матери. Знание этих угроз поможет купировать проблемы, не дать им развиться и оказать негативное влияние на здоровье будущего ребенка.

Врач подсказывает тактику поведения будущей мамы на ближайшую перспективу. Оговаривается и график дальнейших посещений врачебного кабинета. При каждом последующем визите к гинекологу будет измеряться артериальное давление, концентрация глюкозы в крови, а также масса тела. Затем врач начинает прослушивать сердцебиение плода, определять частоту сердечных сокращений.

До 12 недель обязательно нужно пройти вторичный осмотр. При необходимости, по показаниям здоровья матери, состояния плода, а порой и по социальным основаниям женщины в этот период решаются на прерывание беременности.

Ответственный отрезок времени: с 12-й по 20-ю неделю. В это время требуется проведение генетической консультации. Особенно для женщин, рожающих в возрасте свыше 35 лет или имеющих риски наследственных заболеваний.

Вторая половина беременности

Многие родители хотят заранее знать пол будущего ребенка. А для врачей важнее определиться с особенностями развития малютки, отследить вероятность развития патологий.

Те и другие задачи в большой мере решает ультразвуковое исследование плода, которое рекомендовано проводить в период с 18-й по 20-ю неделю. Если отмечаются отклонения в развитии плода, еще есть время организовать направленное лечение.

Задача 20-24 недель - научиться внимательно прислушиваться к себе, определять первые признаки начала преждевременных родов и иного неблагополучия. Следующие 4 недели важны для диагностики диабета беременных. Проводятся и повторные исследования для исключения анемии и контроля концентрации эритроцитов в крови.

В дальнейшем, вплоть до последних недель, на первый план выходит контроль и коррекция (при необходимости) положения плода.

Наблюдение беременности - это еще и психологическая подготовка к родам и предстоящему уходу за новорожденным, причем, для обоих будущих родителей. Они могут приходить на прием вместе, задавать вопросы, участвовать в работе Школы молодой матери и иных объединений, ведущих просветительскую деятельность.

Стандарты медицинской помощи в нашей стране установлены не только для государственных медучреждений, но и для частных клиник, ведущих подобную работу. Соответствующие приказы Министерства здравоохранения и социального развития детально расписывают, как должно идти наблюдение беременности в частной клинике, имеющей лицензию на оказание соответствующих медицинских услуг.

Особое внимание предписано оказывать женщинам, беременность которых протекает с осложнениями или просто нетипично. Частные клиники порой способны оказывать более высокотехнологичные услуги, особенно, в части диагностики, лабораторных исследований, а также и в плане качественного лечения. С другой стороны, при недостатке контроля со стороны регулирующих органов, и риски там выше.

Приемы у других специалистов и госпитализация

Не менее десяти раз, в случае своевременной постановки на учет, женщина проходит регулярные осмотры у акушера-гинеколога.

Каждый триместр, то есть, минимум, трижды за время вынашивания ребенка, женщину должны осмотреть терапевт и стоматолог. Дважды требуется прийти на прием к офтальмологу и отоларингологу. Эти элементы наблюдения беременности важны, поскольку организм беременной ослаблен, подвержен инфекциям, обострению хронических болезней. Чтобы слабость иммунитета не сказалась фатально на здоровье мамы и ребенка, нужно вовремя отслеживать первые признаки зарождения проблем.

При необходимости назначаются иные исследования и консультации узких специалистов, а если требуется, то и госпитализация.

Самонаблюдение и взаимоотношения с врачом

В отзывах о наблюдении беременности большое значение придается взаимоотношениям женщины и врача. Когда устанавливается доверительный контакт, беременная готова делиться своими тревогами и малейшими проблемами. Но если врач невнимателен, а то и груб, всякое желание откровенничать пропадает. В итоге можно проглядеть достаточно серьезные проблемы, которые не сразу проявляются явными симптомами.

На будущей маме лежит серьезная доля ответственности, и многие вещи может углядеть только она сама. На ее же ответственности лежит соблюдение диеты, гигиенических требований, режима дня, подготовка к родам и кормлению младенца. Частая ошибка мам, особенно при первых родах, - это игнорирование вероятных проблем с грудью. Когда соски не готовы, кожа быстро трескается при первых же кормлениях, через эти трещинки просачивается инфекция. Нередким спутником первых месяцев после родов становится мастит и прочие проблемы с молочной железой. А избежать их можно, прислушиваясь к рекомендациям медработников.

Контроль состояния здоровья будущей мамы и вынашиваемого ею ребенка - залог их благополучного самочувствия. Поэтому нежелательно пренебрегать диагностикой, проводимой в течение всей беременности.

Медицинское ведение беременности контролирует состояние здоровья женщины и будущего ребенка. Цель такого мониторинга - снизить до минимума риск осложнений. Поэтому первый визит к врачу рекомендуется не позднее 8-10-й недели беременности, а лучше встать на учет в 6-7 недель. Эта мера важна для обеспечения нормального течения беременности, расчета предполагаемой даты родов (ПДР) и, при необходимости, назначения тех или иных исследований.

Схема посещений врача во время беременности:

до 20 недель - один раз в 4 недели;
с 20 до 30 недель - один раз в 2 недели;
после 30 недель - один раз в 10 дней.

При беременности высокого риска по различным осложнениям программа наблюдения составляется индивидуально.

Первый прием у врача

Перед началом консультации и осмотра медсестра выясняет рост беременной, определяет массу ее тела, пульс и артериальное давление, измеряет размеры таза.
Затем врач записывает в медицинскую карту возраст беременной, дату и особенности последней менструации, устанавливает предполагаемую дату родов. Он задает вопросы о привычках беременной, ее профессии, возможной наследственной патологии, текущих и перенесенных заболеваниях, травмах и оперативных вмешательствах, применяемых ранее методах контрацепции, предыдущих беременностях, возможных абортах, выкидышах и наличии детей.

Осмотр и исследования в начале беременности

Врачебный осмотр
Гинекологический осмотр во время первого посещения врача призван дать общую картину о состоянии беременной. Он включает в себя:

оценку состояния влагалища и тонуса мышц промежности;
исследование состояния слизистой оболочки шейки матки и влагалища;
выявление возможной инфекции при наличии белых или кровянистых выделений либо видимых повреждений шейки матки и влагалища;
пальцевое влагалищное исследование для определения состояния яичников и матки;
оценку изменения матки для предположения возраста зародыша или плода.

Исследования
При наступлении беременности обязательны такие исследования, как определение группы крови, резус-фактора, иммунитета к краснухе и токсоплазмозу. УЗИ при первом посещении проводится в тех случаях, когда женщина неточно помнит дату последней менструации, когда менструальный цикл нерегулярный или беременность наступила менее чем через 3 месяца после отмены гормональной контрацепции.

Плановые обследования беременной

Последующие посещения врача необходимы для контроля самочувствия будущей мамы и ребенка. Во время каждого приема беременной предстоит:

взвешивание (масса тела может увеличиваться примерно на 1 кг в месяц первые полгода и на 1,5-2 кг в месяц в третий триместр);
измерение артериального давления;
осмотр голеней и ступней (для выявления возможных отеков).

С 10-й по 14-ю неделю беременности проводится двойной тест,
а с 16-й по 20-ю неделю - тройной тест на выявление риска хромосомных
заболеваний плода и пороков развития нервной системы. Их частота составляет
от 0,2% до 5% и увеличивается у родителей старше 35 лет. При выявлении
повышенного риска необходима консультация генетика.

Акушерский осмотр беременной и плода

Акушерский осмотр включает в себя такие исследования, как:

прощупывание живота беременной для установления положения плода;
измерение высоты дна матки и окружности живота при помощи сантиметровой ленты для определения предполагаемого веса будущего ребенка;
прослушивание ритма сердца плода с помощью стетоскопа (в норме 120-160 ударов в минуту);
установление длины шейки матки на фактор ее закрытия;
контроль окончательного положения плода и уточнение размера таза матери (во время последней консультации перед родами).

Традиция на 9 месяцев

Посещение врача во время беременности должно стать неукоснительным правилом. Ведь залог ее благополучного течения, а затем и родов, зависит от тщательного мониторинга состояния здоровья будущей мамы.

Необходимые исследования и сроки их сдачи по неделям беременности

Консультации специалистов:

Акушер-гинеколог: до 20 недель 1 раз в месяц, с 20 до 30 недель 2 раза в месяц, после 30 недель 1 раз в 10 дней
Терапевт: первая консультация при первом посещении (желательно до 12 недель), вторая в 30 недель
Окулист: одна консультация в первом триместре беременности
Стоматолог: одна консультация в первом триместре
Отоларинголог: одна консультация в первом триместре

Обследования и анализы:

Анализ крови на группу и резус-фактор: однократно в первом триместре беременности
Общий анализ крови: при первом посещении, в 18 недель, в 30 недель и в 37-38 недель
Анализ крови на сахар: при первом посещении
Анализ крови на ВИЧ, сифилис: при первом посещении, в 30 недель и в 37-38 недель
Анализ крови на гепатиты В и С: при первом посещении и в третьем триместре
Анализ крови на биохимические маркеры врожденной патологии плода: двойной тест в 10-14 недель, тройной тест в 16-20 недель
Общий анализ мочи: перед каждым посещением врача акушера-гинеколога
Мазок на флору: при первом посещении, в 30 недель и в 37-38 недель
Коагулограмма: при первом посещении
Биохимический анализ крови: при первом посещении и в 30 недель
Анализ крови на TORCH: при первом посещении
УЗИ: на сроке 10-14 недель, 20-24 недели, 32-34 недели
Кардиотокограмма (КТГ): в 32 недели беременности, при необходимости повторно

Эксперт: Ирина Исаева, врач акушер-гинеколог
Елена Нерсесян-Брыткова

В материале использованы фотографии, принадлежащие shutterstock.com К основным акушерским понятиям относят: положение, предлежание, позицию, вид, вставление, членорасположение плода.

Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к продольной оси матери. Нормальным является продольное положение плода. Косое и поперечное положение плода делает родоразрешение через естественные родовые пути невозможным.

Вид плода (visus) - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Оптимальным является передний вид. При заднем виде возможны осложнения.

Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к правой и левой стороне матки. При повороте спинки влево позиция называется первой, вправо - второй. Знание позиции необходимо для выбора правильных действий и рекомендаций (например, сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны позиции, в родах женщине рекомендуется лежать на стороне позиции). В случае поперечного положения плода позиция определяется по головке плода.

Предлежание плода (praesentatio) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз.
Правильным является головное предлежание. Роды через естественные родовые пути возможны и при тазовом предлежании, но возникает больше осложнений для плода. Тазовые предлежания бывают чисто ягодичные, ножные и смешанные (когда предлежат и ягодички, и ножки).

Вставление головки (inclinatio) - отношение стреловидного шва относительно оси таза.
Различают осевое, или синклитическое, вставление головки и внеосевое, или асинклитическое, вставление головки, т. е. отклонение шва от оси кпереди (к симфизу) или кзади (к мысу). Физиологическим считается отклонение стреловидного шва от оси таза в любую сторону на 1 см.

Членорасположение плода (habitus) - отношение конечностей к головке и туловищу. Различают сгибательный тип членорасположения (оптимальный), когда головка наклонена к грудной клетке, туловище согнуто, конечности согнуты и приведены к туловищу. При нормальном сгибательном членорасположении плод вписывается в контур овоида, при головном предлежании затылок обращен ко входу в малый таз.
Движения плода имеют место, но не нарушают общего принципа расположения, оно сохраняется и в родах. Роды в этом случае проходят нормально. В случае разгибательного членорасположения, особенно головки, возможны осложнения.

Методы обследования беременных:

К общим методам обследования относятся - сбор анамнеза, общий осмотр, наружное акушерское обследование, осмотр наружных половых органов, осмотр на зеркалах, бимануальное исследование (последние три метода относятся также и к гинекологическим методам исследования и подробно рассматриваются в курсе гинекологии).

Кроме того, беременным проводятся лабораторные методы исследования и обследования у специалистов. К дополнительным акушерским методам обследования относятся: ультразвуковое обследование, кардиотокография, амниоцентез и др.

При первом обращении беременной в женскую консультацию (обычно женщина уже сама подозревает, что у нее беременность) необходимо подтвердить диагноз, установить срок.
Очень важно, чтобы женщина обращалась как можно раньше, чтобы можно было начать работу по профилактике вредных воздействий, дать рекомендации. Необходимо склонить женщину к сохранению беременности, убедить ее в правильности и ответственности этого поступка, даже если беременность не была запланирована. Исключение составляют случаи, когда беременность противопоказана по медицинским показаниям. В этом случае ранняя явка позволит вовремя выявить показания и подготовить женщину к прерыванию беременности.

При желанной беременности во время первой явки назначают обследования, выявляют жалобы, проблемы, факторы риска, проводят осмотр, взятие мазков. Если есть возможность, то сразу же берут женщину на учет по беременности, заполняют 2 индивидуальные карты, дают ей рекомендации, составляют план дальнейшего наблюдения. Но может случиться, что для такого подробного общения нет времени (много неотложных пациентов, сама женщина не располагает временем). Если нет существенных факторов риска, то следующую встречу для подробного общения с беременной назначают на другой день, в который это будет более удобно.

Схема обследования беременной в женской консультации:

Выяснение основных паспортных данных:

Записываются номер паспорта и страхового свидетельства.
Выясняется фамилия, имя, отчество женщины (необходимо выяснить, как женщина хочет, чтобы ее называли, акушерка должна сама представиться женщине, а также представить доктора, который ее будет вести, или это сделает врач). Возраст (к факторам риска относится юный возраст до 18 лет, после 30 для первородящих и более 35 для повторнородящих). Домашний адрес и телефон (прописка и проживание, предпочтительней, чтобы женщина наблюдалась по месту проживания, это удобно для проведения патронажа, однако в современных условиях, учитывая наличие удобных средств связи, возможен и вариант по прописке). Уточняются жилищные условия, с кем совместно проживает женщина, каковы удобства. Место работы и профессия (сразу же уточняются условия труда, наличие профессиональных вредностей, в этом случае предоставляется освобождение от выполнения вредных работ).

Данные о муже:

(Ф. И. О., возраст, место работы и профессия, наличие проф вредностей). Необходимо спросить: с кем из родственников можно связаться, кому женщина более всего доверяет, если это будет необходимо. Все эти сведения должны быть на первой странице. Также на первую страницу выносится в натуральном или закодированном виде наиболее важная информация о факторах риска.

Сбор жалоб:

У здоровой беременной может не быть жалоб. Тем не менее необходимо выяснить, нет ли у нее каких-либо неприятных ощущений, болей. При изучении последующих тем будут изучены те жалобы, которые надо выявлять.

Сбор анамнеза:

Сведения об условиях труда и быта. Необходимо выяснить характер работы, какова вредность на производстве, а также уточнить какую работу дома выполняет женщина, предупредить об исключении чрезмерной нагрузки, бытовых вредностей, а также выяснить имеются ли дома животные (вероятность инфицирования). Узнать об образовании женщины и ее интересах, что поможет улучшить контакт с ней.

Наследственность:

Выявить у беременной наследственную предрасположенность: не было ли у родителей диабета, гипертонической болезни, других эндокринных, генетических заболеваний. Важно знать и наследственность мужа. Необходимо получить информацию о вредных привычках беременной и ее мужа, дать рекомендации.

Информация о перенесенных заболеваниях:

Детские инфекции, простудные заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни мочевыделительной системы, печени, исходное АД и др. В первую очередь спросить о туберкулезе , краснухе и инфекционном гепатите . Выявить: не вступала ли женщина в последнее время в контакты с туберкулезными и инфекционными больными, нет ли у нее таких больных дома, узнать о ее поездках в эпидемиологически неблагополучные районы в последнее время.

Отдельно спросить об оперативных вмешательствах, было ли переливание крови. Спросить об особенностях менструальной функции (с какого возраста менструирует, продолжительность, регулярность, периодичность, болезненность месячных, обильность выделений). С какого возраста половая жизнь вне брака, в браке, какими средствами предохранялась от беременности. Перечислить перенесенные гинекологические заболевания, венерические заболевания (здоровье ее полового партнера - отца ребенка).

В порядке очередности перечислить все беременности, их исход и осложнения. Отдельно рассказать о течении данной беременности до взятия на учет. Далее проводится общий осмотр, при котором обращают внимание на рост, вес, осанку, телосложение, питание, состояние кожи, подкожной клетчатки, сосудов, лимфоузлов, наличие отеков. Исследуют пульс и артериальное давление, тоны сердца. Измеряют температуру и проводят осмотр носоглотки, выслушивают легкие. Проводят пальпацию живота, печени, проверяют симптом поколачивания по пояснице, интересуются физиологическими отправлениями.

Наружное акушерское обследование:

В ранние сроки беременности оно состоит из измерения окружности живота и пельвиметрии. В поздние сроки беременности, кроме этого, проводят измерение высоты стояния дна матки, пальпацию матки, приемы наружного акушерского исследования Леопольда-Левицкого и выслушивают сердцебиение плода. Далее проводят осмотр наружных половых органов, осмотр на зеркалах, влагалищное и бимануальное исследование.

Исследование на зеркалах проводят, когда женщина лежит на гинекологическом кресле, на которое подкладывается клеенка или подкладная (в современных условиях предусмотрена одноразовая подкладная). Так же точно подготавливают женщину к влагалищному и бимануальному исследованию. После каждой женщины кресло необходимо обрабатывать дезинфицирующим раствором. Акушерка или врач обрабатывает руки экспресс-методом, надевает стерильные перчатки, берет стерильное зеркало. Подготовка женщины: опорожнение мочевого пузыря, обработка наружных половых органов слабым дезинфицирующим раствором (0,02% р-р перманганата калия или фурацилина).

Техника манипуляции: после осмотра наружных половых органов левой рукой раздвигают половые губы, правой рукой вводят створчатое зеркало с сомкнутыми створками в одном из косых размеров, зеркало доводят до сводов, переводят в поперечный размер и раскрывают. После осмотра шейки и взятия мазков зеркало вынимают обратным путем. Ложкообразное зеркало (заднее) вводят также в одном из косых размеров, после введения устанавливают в поперечном размере, после чего точно также сверху вводят подъемник Отта. После осмотра шейки и влагалища инструменты вынимают обратным путем и погружают в накопитель. Отмечают цвет слизистой, характер выделений, выявляют наличие эрозии.

Влагалищное (пальцевое) исследование. Половые губы раздвигают 1-м и 2-м пальцами левой руки, во влагалище сначала вводят 3-й палец правой руки, отводят его в сторону задней стенки, после чего вводят 2-й палец. Вместе 2-й и 3-й пальцы вводят как можно глубже, 1-й палец правой руки отведен кверху и упирается в лобок, 4-й и 5-й пальцы правой руки согнуты и прижаты к ладони и упираются в промежность. Таким образом исследуют состояние мышц тазового дна, стенок влагалища, при этом отмечая ширину, состояние сводов, шейки (длину, форму, консистенцию), состояние наружного зева (его форму, закрыт или пропускает кончик пальца).

Двуругное (бимануальное) исследование беременной является продолжением влагалищного исследования. Пальцы, введенные во влагалище, располагают в переднем своде, смещая шейку кзади. Пальцы левой руки через брюшную стенку пальпируют дно матки. Сближая руки, пальпируют матку и определяют ее форму, величину, положение, консистенцию, подвижность, болезненность. Выявляют признаки беременности. После чего пальпируют область придатков с одной и с другой стороны, при этом пальцы, введенные во влагалище, перемешают в соответствующий свод. После этого пальпируют со-стояние костей таза. Пытаются достигнуть мыс через задний свод.

В результате опроса и осмотра устанавливают срок беременности, выявляют факторы риска или осложнения, физические, психологические и социальные проблемы беременной. Составляют план ведения беременности, назначают обследования. Дают рекомендации.

Измерение окружности живота:

Динамика измерения окружности живота у беременной позволяет выявить отклонения от нормального течения беременности. Отсутствие динамики или отрицательная динамика наблюдается при маловодий, гипотрофии или гибели плода. Слишком быстрое увеличение матки наблюдается при многоводии, многоплодии и крупном плоде. Измерение проводится при каждом посещении беременной женской консультации (т. е. каждые две недели). Перед исследованием мочевой пузырь должен быть опорожнен.

Женщину укладывают на кушетку (на подложенную индивидуальную пеленку). Окружность измеряется сантиметровой лентой на уровне пупка. Длина окружности индивидуальна и не может позволить судить о сроке беременности. После измерения лента дважды с интервалом обрабатывается 1% раствором хлорамина (лучше, если у каждой беременной будет своя индивидуальная сантиметровая лента). Перед и после манипуляции акушерка проводит гигиеническую обработку рук. Руки должны быть теплыми. Кушетку после каждой женщины обрабатывают хлорамином.

Измерение высоты стояния дна матки:

Обозначается как F (от лат. fundus - дно матки). Проводится начиная с 13-14 недель, так как до этого срока дно матки скрывается за лобком. Измерение проводится с той же целью, что и измерение окружности, но позволяет, кроме того, определить срок беременности. Подготовка женщины та же (см. выше). Начало сантиметровой ленты прикладывают к верхнему краю симфиза и придерживают левой рукой. Правой рукой протягивают сантиметровую ленту по передней линии живота до дна матки и прикладывают правой рукой к точке максимального стояния. Для каждого срока беременности характерно нахождение дна матки на определенном уровне по отношению к лобку, пупку и реберной дуге. При доношенной беременности, перемножив длину окружности и высоту стояния дна матки, получают величину предполагаемой массы плода (метод Жорданиа).

Приемы наружного акушерского исследования Леопольда-Левицкого:

Подготовка женщины и акушерки та же, что и при измерении окружности живота.

Первый прием:

Ладони обеих рук сводят вместе, и наружными ребрами контурируют дно матки, определяя уровень стояния дна (и таким образом срок беременности), а также форму матки. Перебирая пальцами в области дна, определяют крупную часть, находящуюся в дне. Можно применить прием баллотирования (периодически постукивают пальцами одной и другой руки в области дна, при этом ощущается перемещение крупной части, особенно головки).

Второй прием:

Располагают руки параллельно средней линии на боковых поверхностях матки. Сначала проводят сверху вниз расслабленной рукой, а потом руку округляют и перебирают пальцами, ощущая части плода, гладкие и выпуклые контуры. Этим приемом определяют положение, позицию и вид плода. Со стороны конечностей больше выпуклостей, и больше проявляется шевеление. Со стороны спинки матка более сердечной деятельности плода более гладкая. При этом приеме определяют также тонус матки, ее возбудимость.

Третий прием:

Широко расставленные 1-й и 3-й пальцы правой руки погружают как можно глубже в область нижнего сегмента (над лобком параллельно ему). Головка представляется более округлой и плотной. При подвижной головке она легко смещается, находится выше лонной дуги. При полном мочевом пузыре исследование болезненно и нерезультативно. Третьим приемом выявляют предлежащую часть и ее уровень стояния относительно малого таза. При первых трех приемах акушерка стоит или сидит справа от беременной лицом к ней.

Четвертым приемом:

Уточняют предлежащую часть и уровень ее стояния. При этом акушерка стоит, обращаясь лицом к ногам женщины. Ладони рук располагает в области нижнего сегмента, контурируя предлежащую часть, пытается соединить пальцы между головкой и лобком. Если руки сходятся, предлежащая часть находится над входом в малый таз и подвижна. Если руки расходятся, то головка опущена в полость малого таза.

Выслушивание сердцебиения плода:

Сердцебиение плода выслушивают при каждой явке беременной в женскую консультацию начиная со второй половины беременности, при помощи акушерского стетоскопа (который после осмотра обрабатывается хлорамином). Тоны выслушиваются лучше всего со стороны позиции плода. При головном предлежании - ниже пупка, при тазовом - выше пупка. Нормальный ритм сердцебиения при доношенной беременности ISO-ISO ударов в минуту. Сердцебиение плода можно выслушать или записать при помощи дополнительных методов исследования: УЗИ, КТГ, ЭКГ, ФКГ.

Наблюдение за беременной в женской консультации:

Беременная должна посещать женскую консультацию в среднем каждые 2 недели. Перед самыми родами рационально проводить осмотр и консультации каждую неделю. Строго предписана кратность и методы обследования. Если женщина не посещает ЖК, проводится патронаж. Такая система наблюдения называется диспансеризация. Подробный осмотр с обследованием всех систем и органов проводится только при взятии на учет.

В последующие визиты беременной осмотр проводится по следующей схеме:

Опрос жалоб.
Взвешивание (вычисление прибавки массы).
Измерение пульса и артериального давления.
Пальпация живота и матки.
Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки.
Проведение приемов наружного акушерского исследования.
Выслушивание сердцебиения плода.
Выявление отеков.
Выяснить характер выделений, мочеиспускания и дефекации.

Выполняют только те исследования, которые можно выполнить при данном сроке беременности, например, применение приемов Леопольда-Левицкого и выслушивание сердцебиения плода проводится со второй половины беременности.

Каждый раз уточняют срок беременности, выявляют проблемы, дают рекомендации, назначают обследования и следующую явку. Общий анализ мочи назначают каждые 2 недели. Осмотр наружных половых органов и осмотр на зеркалах вместе со взятием мазков проводится 3 раза за время беременности. Влагалищное исследование проводится только по особенным показаниям.

Во время беременности назначаются следующие лабораторные исследования:

Трижды (1 раз в каждом триместре):
мазки из цервикального канала и наружного отверстия уретры на выявление гонореи;
кровь из вены на выявление сифилиса (реакция Вассермана - RW);
кровь из пальца на клинический анализ (гемоглобин, лейкоцитоз, СОЭ и др.).

Дважды во время беременности проводится обследование:

кровь из вены на выявление ВИЧ-инфекции (форма 50);
кровь из вены на выявление гепатита В и С .

Однократно исследуется кровь на группу и резус-фактор. Рекомендуется исследовать кровь мужа. При разнице группы и резуса проводится исследование титра антител примерно 1 раз в месяц.

В 17 недель в целях выявления патологии плода берется анализ крови на альфа-фетопротеины.
Во второй половине беременности исследуется мазок из зева на носительство стафилококка, кал - на яйца глистов и кишечные инфекции. Рационально выявить скрытую инфекцию (токсоплазмоз, микоплазмоз, вирусные инфекции и др.).

При опасности невынашивания берется мазок на гормональную угрозу. При наличии эрозии шейки матки берется мазок на онкоцитологию. В течение беременности трижды проводится ультразвуковое обследование: в 17 недель, в 30 недель и в 37 недель. При ультразвуковом обследовании выявляют: размеры плода, правильность развития для данного срока, нет ли внутриутробных пороков развития (ВПР), пол плода, положение и предлежание плода, количество вод, локализацию и состояние плаценты, состояние матки как плодовместилища.

Перед ультразвуковым обследованием необходимо напомнить женщине, что нужно выпить перед исследованием около 500 мл жидкости, чтобы наполнить мочевой пузырь. При большом сроке этого не требуется. Во время исследования абдоминальным доступом смазывают брюшную стенку жировой эмульсией, при исследовании вагинальным датчиком на него надевают специальный футляр или презерватив.

Дважды во время беременности женщине необходимо проконсультироваться с терапевтом, окулистом, стоматологом и отоларингологом. Эти специалисты должны быть в женской консультации, по крайней мере терапевт. При необходимости женщина может проконсультироваться с юристом женской консультации.

Медицинская документация:

Все данные о беременной, результаты обследования заносятся в индивидуальную карту беременной (2 экземпляра), один экземпляр хранится в кабинете, а другой женщина всегда носит с собой.

В каждой обменной карте беременной женщины должны быть следующие страницы:

титульный лист (паспортные данные и адрес);
данные анамнеза;
данные общего осмотра;
данные акушерского наружного и внутреннего обследований;
план ведения беременной;
лист динамических наблюдений; - лист лабораторных обследований;
лист заключений специалистов.

Беременная женщина должна понимать целесообразность такого интенсивного обследования и наблюдения, на них она соглашается абсолютно добровольно. Следует подчеркнуть, что очень важно выявить инфекции до и во время беременности, чтобы вовремя их вылечить, и что инфицированные и необследованные женщины поступают в отделения для инфицированных и необследованных женщин. Необходимо объяснить, что своевременно выявленные минимальные отклонения позволяют применить профилактические меры и предотвратить осложнения беременности и родов. Это будет стимулом для женщины, заинтересованной в сохранении своего здоровья и здоровья ребенка.

Необходимо, чтобы женщина доверяла акушерке, не боялась ее, могла бы обсуждать с ней свои проблемы. Нужно использовать время общения, чтобы дать женщине советы по вопросам гигиены, обследования и подготовки к родам.

Время посещения женской консультации должно быть удобно для женщины. По месту работы или учебы обязаны давать возможность посещать женскую консультацию во время утреннего приема, в светлые часы, когда меньше проблем с транспортом. Если женщина пропустила прием, акушерка должна выяснить по телефону причину. В случае неотложной ситуации рекомендуется вызов скорой помощи. Если женщина не хочет или не может посетить консультацию, проводится патронаж.

Обязанности акушерки в женской консультации:

Поскольку беременные женщины посещают женскую консультацию в день запланированной явки, их посещение стараются назначить, чтобы они не контактировали с гинекологическими пациентками (более инфицированными).

Оснащение гинекологического кабинета:

Кушетка, два стола (для врача и для акушерки), стулья для персонала и для посетителей, гинекологическое кресло, лампа, ширма (или гинекологическая смотровая в соседнем помещении). Для обследования необходимы: тонометр, фонендоскоп, акушерский стетоскоп, тазомер, сантиметровая лента, манипуляционные столики для инструментов и медикаментов. Инструменты: влагалищные зеркала, корнцанги, пинцеты, ложечки Фолькмана для взятия мазков на гонококки Нейсера. Бикс для перевязочного материала, шпателей. Бикс с перчатками или одноразовые перчатки. Стерильные клеенки или одноразовые подкладные, дезинфицирующие растворы, емкости-накопители для инструментов, перчаток, клеенок и др. В кабинете должны быть раковина с водой, мыло и дезинфицирующие растворы для обработки рук, полотенца.

Шкафы для медицинской документации и историй болезни. Картотека индивидуальных карт беременных, которые раскладываются по алфавиту (отдельно откладывают карты не явившихся, госпитализированных, родивших). Журнал для регистрации беременных, предварительная запись. Бланки рецептов, направлений на анализы и консультации. Под стеклом должны быть календари, необходимая справочная информация: адреса и телефоны, часы работы кабинетов, учреждений, в которые направляются пациенты, анализы, прописи, норма для лабораторных исследований и др.

Акушерка приходит раньше врача, проветривает и подготавливает кабинет, инструменты, карты назначенных беременных, подклеивает анализы, подготавливает новые направления и информацию для врача и для беременной. Во время приема вместе с врачом (или вместо врача в случае физиологического течения беременности) ведет прием беременных, проводит обследование, дает рекомендации, проводит беседу, оформляет документацию, следит за обработкой инструментов, уборкой кабинета, проводит патронаж.

Патронаж:

Женщина пропускает посещение консультации по разным причинам: непонимание важности обследований, отсутствие контакта с врачом и акушеркой, обременительность процедуры посещения (очередь, отсутствие необходимых удобств во время ожидания). От акушерки зависит, чтобы таких поводов не возникало. Иногда у женщины есть жалобы и проблемы, но она не хочет сообщать об этом врачу и акушерке, так как боится госпитализации и лечения, избегает профилактической госпитализации для обследования или подготовки к родам. Могут быть семейные проблемы (уход за больными родственниками, не с кем оставить ребенка и др.).

Посещая женщину на дому, акушерка может оценить условия жизни, семейные проблемы, побеседовать с родственниками и убедить их способствовать тому, чтобы женщина посещала консультацию. На дому схема опроса и обследования точно та же, что и в женской консультации. Для этого необходимо взять с собой тонометр, акушерский стетоскоп, сантиметр, бланки направлений на обследования. В конце отчетного периода проводится анализ показателей работы: сколько беременных состояло на учете, исход беременности и родов, процент осложнений для матери и плода, правильность выдачи декретного отпуска и др.

Стать на учет в выбранной женской консультации необходимо как можно раньше, но в любом случае, не позднее 12 недели беременности - это позволит вовремя выявить возможные проблемы в развитии плода, а также уменьшить риски для здоровья женщины и ребенка. При первом посещении врач должен:

· завести медицинскую карту, в которую будут заноситься результаты всех анализов и обследований, данные осмотра беременной, ее жалобы, а также назначения и рекомендации;

· изучить медицинскую карту женщины, а также расспросить ее обо всех проблемах со здоровьем, возможных патологиях, перенесенных заболеваниях, переливаниях крови, операциях;

· провести полный осмотр, назначить необходимые анализы.

На основании полученных в результате обследования данных, врач вырабатывает , который зависит от состояния здоровья женщины и степени попадания ее в группу риска.

Посещение врача во время беременности

Как правило, график посещения женской консультации, при отсутствии угрозы для здоровья беременной и плода, устанавливают таким образом:

· первый триместр – 1 осмотр в месяц;

· второй триместр – 1 осмотр каждые 14 дней;

· третий триместр – 1 осмотр каждые 7 дней.

Более частые визиты к врачу необходимы в случае возникновения какой-либо патологии, а также могут потребоваться для уточнения результатов анализов.

Утвержденный , которого придерживаются при отсутствии перинатальной патологии, состоит из 10 посещений женской консультации:

1. В срок до 12 недель – гинекологический осмотр, направление на лабораторные исследования, первое УЗИ, заполнение индивидуальной карты. Ультразвуковое исследование позволяет подтвердить беременность, обнаружить угрозу выкидыша, внематочную беременность, определить возможные проблемы матки или плаценты.

2. На 14-16 неделе – получение и изучение результатов анализов, выдача направления на второе УЗИ.

3. На 18-20 неделе – ультразвуковое исследование, позволяющее определить размер, возраст, положение плода, выявить патологии развития, в некоторых случаях определить пол.

4. На 22 неделе – изучение результатов УЗИ.

5. На 26 неделе – осмотр.

6. На 30 неделе – анализы крови и мочи, при необходимости оформление больничного листа.

7-10. Осмотр на 33, 36, 38, 40 неделях.

При каждом посещении врач измеряет артериальное давление, а начиная с 22 недели – высоту дна матки и окружность талии, а также дает направление на общий анализ мочи для определения уровня белка. Третье УЗИ назначается с 32 по 36 неделю, и служит для окончательного изучения уровня развития плода, его расположения и размера, а также для уточнения планируемой даты родов.

Кроме того, включает два скриннинговых теста, которые позволяют определить уровень риска развития у плода врожденных пороков, в частности, синдромов Дауна и Эдвардса. Для этого во время УЗИ необходимо измерить толщину воротниковой зоны плода, а при исследовании крови – узнать уровень определенных гормонов. Первый тест назначается на сроке до 14 недель, а второй – на 16-20 неделе.

Если по результатам тестов можно сделать вывод о вероятности врожденной патологии, врач порекомендует дополнительные инвазивные исследования, позволяющие более точно определить хромосомные аномалии. Важно понимать, что окончательного вывода о наличии пороков развития у плода после одних лишь скриннинговых исследований не делают.

График посещения консультации, будь то районная клиника или платное медучреждение, приведенный выше, является ориентировочным, а решение о количестве визитов специалист принимает, основываясь на изучении состояния здоровья беременной женщины и оценке развития плода.

Когда на тесте впервые появляются заветные две полоски, возникает масса вопросов. Когда нужно идти к гинекологу, как становиться на учет? Когда и какие анализы придется сдавать, и зачем? Обо всех плановых обследованиях во время беременности и некоторых нюансах наблюдения мы поговорим подробно.

На сегодня разработан специальный план обследований и анализов, которые требуются при наблюдении за беременными с момента постановки на учет и до самых родов. План основан на общих рекомендациях по ведению не осложненной беременности, установленных Министерством Здравоохранения и Соцразвития Российской Федерации. При наличии осложнений беременности или хронической патологии матери, список исследований и анализов может быть расширен по усмотрению наблюдающего врача. Посещения могут быть более частыми, может требоваться дополнительное обследование и лечение, в том числе в условиях стационара.

Сроки с пятой по двенадцатую недели (первый триместр)

До 12 недель вам необходим как минимум один визит к врачу, при котором будет проведено первичное обследование и постановка на учет с оформлением карты, и получением направления на УЗИ и анализы. При первом посещении врача вам предстоит подробная с ним беседа, в которой врач выяснит подробности – какими болезнями вы болели, имеются ли у вас хронические патологии, были ли ранее беременности и роды, как протекали, с какого возраста у вас менструации, какие они по характеру и многое другое. Это необходимо для создания целостной картины состояния вашего здоровья.

Врач при первом посещении даст вам рекомендации по образу жизни и питанию, приему витаминов и микроэлементов, проведет осмотр, измерение давления и пульса, роста и веса, а также исследование на гинекологическом кресле и возьмет мазки, выпишет направления на анализы. Помимо этого, врач даст направление на прохождение врачей-специалистов – терапевта, стоматолога, окулиста, ЛОР-врача и некоторых других, если будет необходимость. Необходимо будет сделать ЭКГ.

В некоторых случаях в сроке 5-8 недель назначается УЗИ для подтверждения факта беременности и определения того, что плод развивается внутри матки.

В течение следующих двух недель с момента постановки на учет по беременности нужно будет сдавать много анализов:

общий анализ мочи, утренняя порция натощак для оценки работы почек и мочевого пузыря.

мазок из влагалища на наличие воспалительных процессов гениталий и скрытых инфекций.

общий анализ крови, утром натощак, который покажет количество гемоглобина и основных элементов крови, даст возможность оценить общее состояние организма.

кровь на определение группы и резус-фактора. При резус-отрицательной крови определяют группу крови и резус-фактор у супруга.

кровь на антитела к гепатитам В и С, сифилису и ВИЧ-инфекции.

кровь на антитела к TORCH-инфекции (токсоплазме, цитомегалии, микоплазме и герпесу). Данное исследование показывает риск внутриутробного инфицирования плода.

анализ крови на уровень глюкозы, что укажет на риск развития диабета и изменения толерантности к глюкозе.

коагулограмма (кровь на свертывание) покажет склонность к тромбозам или кровотечениям.

Второй визит к врачу планируется на срок в 10 недель беременности, перед посещением врача необходимо сдать анализ мочи. Врач оценит результаты всех ранее пройденных анализов и даст рекомендации по дальнейшему течению беременности.

Первое плановое УЗИ назначают в сроки 11-12 недель для прохождения особого пренатального скрининга с целью выявления пороков в развитии плода и генетических аномалий. Пренатальный скрининг включает в себя еще и анализ крови на особые вещества – хорионический гонадотропин (ХГЧ) и белок плазмы, ассоциированный с беременностью (РаРР-А), уровень которых оценивается совместно с данными УЗИ.

Исследования второго триместра (с 13 по 28 недели)

Посещения врача станут ежемесячными, в сроке 16 недель врач будет выслушивать сердцебиения плода специальным стетоскопом. В этом сроке проводится измерение высоты дна матки и окружности живота, по этим данным оценивается развитие плода в матке и соответствие его сроку беременности. Эти параметры будут измеряться на каждом приеме.

В сроки 16-20 недель вам предстоит второй пренатальный скрининг с проведением особого анализа крови на уровень ХГЧ, альфа-фетопротеина и свободного эстриола. По данным этих анализов будет рассчитан риск врожденных аномалий плода.

В сроке 18 недель беременности необходимо провести анализ крови на уровень глюкозы, так как рост плода ускоряется, и нагрузка на поджелудочную железу увеличивается.

В сроки 20-24 недели необходимо прохождение второго планового УЗИ с исключением пороков развития и аномалий течения беременности, оценкой состояния и положения плаценты, количества околоплодных вод, измерением роста и веса плода. В этом сроке можно определить пол ребенка, провести доплерографию плода – оценку кровообращения.

Визит к врачу планируется на срок в 22 недели, проводится осмотр, измерение высоты стояния дна матки и окружности живота, меряется давление и вес. Врач проводит оценку данных УЗИ и скрининговых анализов, дает рекомендации.

На 26 неделе необходимо посещение врача с неизменной сдачей анализа мочи перед визитом. Врач проведет осмотр, измерение веса, давления и окружности живота, высоты стояния дна матки, выслушает сердцебиение плода, определит его положение в матке.

Исследования третьего триместра (с 29 по 40 недели)

Посещение врача необходимо на тридцатой неделе беременности, врач помимо традиционного осмотра и измерения веса, давления и живота, направит вас на анализы. Также будет оформлен декретный отпуск до родов и обменная карта беременной с данными всех анализов и обследований, которая всегда будет на руках у женщины.

В этом сроке сдается:

общий анализ крови,

общий анализ мочи,

биохимический анализ крови,

кровь на глюкозу,

кровь на ввертывание (коагулограмма),

кровь на антитела к ВИЧ, гепатиту и сифилису,

мазок на скрытые инфекции.

В 33-34 недели беременности проводится третье УЗИ с определением развития малыша, его веса и роста, определяется пол ребенка, исключаются отклонения и пороки развития, проводится анализ состояния плаценты и околоплодных вод, стенок матки и шейки. Проводится также доплерометрия плода.

В 35 недель предстоит визит к врачу и сдача анализа мочи. В этом сроке назначается КТГ плода с целью выявления его двигательной активности и тонуса матки, сердцебиения плода и его возможной гипоксии.

В 37 недель проводится анализ мочи и плановый визит к врачу.
В сроке 38 недель сдается анализ крови на сифилис и ВИЧ, гепатиты для роддома.

В сроке 39-40 недель будет проведено УЗИ плода для оценки положения плода и готовности его к родам, положения пуповины, состояния плаценты и матки, шейки.

В 40 недель вы получите направление в родильный дом при необходимости плановой госпитализации или будете дожидаться начала родов дома.

Фото - фотобанк Лори